各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

　　為有效控制流行性腦脊髓膜炎疫情，針對今年發(fā)生的流腦疫情特點，我部委托中華醫(yī)學(xué)會組織相關(guān)專業(yè)專家起草制定了《流行性腦脊髓膜炎診療要點》。現(xiàn)印發(fā)給你們，以指導(dǎo)各地做好流行性腦脊髓膜炎的診療工作。

　　二○○五年二月二十四日

　　流行性腦脊髓膜炎診療要點

　　流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱為流腦） 是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，為急性呼吸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。重者可有敗血癥性休克和腦膜腦炎。腦脊液可呈化膿性改變。

　　[病原學(xué)特點]

　　腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌，又稱“腦膜炎雙球菌”。存在于人體中性粒細胞內(nèi)、外，可從帶菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、腦脊液、皮膚瘀點、瘀斑中發(fā)現(xiàn)。按表面特異性多糖抗原之不同分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13個亞群（90%以上為A、B、C 3個亞群）。我國流行菌群以A群為主，但近年屢有B、C、W135等亞群局部流行或暴發(fā)。腦膜炎奈瑟菌在體外生活力、抵抗力極弱，對干燥、寒冷、日光極為敏感。溫度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故細菌學(xué)檢測應(yīng)注意采集標本后及時送檢。對常用消毒劑亦極為敏感。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期：1-10天，短者僅為數(shù)小時，多為2-3天。

　　1、普通型約占90%.按病情可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但不易嚴格區(qū)分。

　　1.1上呼吸道感染期：有發(fā)熱、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染癥狀。部分病人有此期表現(xiàn)。

　　1.2敗血癥期：常無前驅(qū)癥狀，惡寒，高熱，頭痛，嘔吐，乏力， 肌肉酸痛，神志淡漠等。70%病人出現(xiàn)瘀點，瘀斑。

　　1.3.腦膜炎期：多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。發(fā)病后24小時，除高熱及毒血癥外，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、嘔吐，可呈噴射性，煩躁不安，腦膜刺激征陽性：出現(xiàn)頸項強直、布氏征和克氏征陽性。顱壓增高明顯者有血壓升高、脈搏減慢等。嚴重者可進入譫妄、昏迷。嬰幼兒多不典型，高熱，拒食， 煩躁，啼哭不安外，驚厥，腹瀉及咳嗽較成人多見。前囟未閉者大多突出，而腦膜刺激征可能不明顯。

　　2、暴發(fā)型 病情兇險，進展迅速，6-24小時內(nèi)即可危及生命。

　　2.1休克型：又稱“暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥”。起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，嚴重中毒癥狀，短期內(nèi)（12小時內(nèi)）出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點，瘀斑，迅速擴大，或繼以瘀斑中央壞死。休克為重要表現(xiàn)： 面色灰白，唇及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚花斑狀，脈細速，血壓下降；易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。多無腦膜刺激征，腦脊液檢查多無異常。

　　2.2腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)炎癥和水腫。除有高熱、頭痛和嘔吐外，可迅速陷入昏迷，頻繁驚厥，錐體束征陽性；血壓持續(xù)升高。球結(jié)膜水腫。部分病人出現(xiàn)腦疝（小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝）。有瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，快慢深淺不一或驟停，肢體肌張力增強等。

　　2.3混合型：同時具備休克型和腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，此型最為兇險，治療亦較困難。預(yù)后差，病死率高。

　　3、輕型

　　臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥狀；皮膚粘膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激征。腦脊液可有輕度炎癥改變。咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌。

　　[實驗室檢查]

　　1、血象：白細胞總數(shù)明顯增加，一般在（10-20）×109/L，中性粒細胞升高在80％-90%以上。

　　2、腦脊液檢查：病初或休克型病人，腦脊液外觀多為澄清，細胞數(shù)、蛋白和糖量尚無改變，可表現(xiàn)為壓力增高。典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細胞數(shù)明顯增高至1000×106/L以上，并以多核細胞增高為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。

　　對臨床有明顯顱壓增高表現(xiàn)者，宜在應(yīng)用甘露醇脫水降低顱壓后再行腰穿；腰穿時應(yīng)使腦脊液緩慢流出，必要時腰穿針芯不要全部拔出，以免因腦脊液流出過快、過多而發(fā)生腦疝。

　　3、細菌學(xué)檢查：

　　3.1涂片：取皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色。可在中性粒細胞內(nèi)、外，有革蘭陰性腎形雙球菌，陽性率約60％-80%.

　　3.2培養(yǎng)：取瘀斑組織液、血或腦脊液，進行培養(yǎng)。應(yīng)在使用抗菌藥物前培養(yǎng)。

　　4、血清免疫學(xué)檢查：常用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、反向間接血試驗、ELISA法等進行抗原檢測，主要用于早期診斷，陽性率均在90%以上。

　　[診斷]

　　1、疑似病例

　　1.1有流腦流行病學(xué)史：冬春季節(jié)發(fā)病（2-4月為流行高峰），1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種過流腦菌苗。

　　1.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)。

　　2、臨床診斷病例

　　2.1有流腦流行病學(xué)史。

　　2.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)，伴有皮膚粘膜瘀點、瘀斑。或雖無化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時伴有迅速增多的皮膚粘膜瘀點、瘀斑。

　　2.3確診病例

　　在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，細菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽性。

　　[鑒別診斷]

　　從國內(nèi)發(fā)表的流腦誤診病例報告來看，流腦誤診為其它疾病的，前3位分別為上感、其它原因的敗血癥、各種原因的紫癜。而其它疾病誤診為流腦的，前3位分別為：其它細菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫。從誤診病例的年齡分布分析，嬰幼兒多為上感、高熱驚厥、敗血癥、嬰兒腹瀉，在成年病人中則多為其它細菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。上述疾病在流腦的診斷鑒別診斷時應(yīng)重點考慮。此外，還應(yīng)與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別。

　　[治療要點]

　　流腦，尤其是暴發(fā)型流腦病情進展迅速，主要死因為敗血癥導(dǎo)致的休克、DIC和腦水腫腦疝。因此，及早的診斷、嚴密的病情觀察是本病治療的基礎(chǔ)。對疑似病例要按呼吸道傳染病隔離。

　　1、普通型的治療

　　1.1病原治療：盡早應(yīng)用敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。

　　1.1.1青霉素G：尚未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥。為治療流腦首選抗菌藥物，宜大劑量使用，以使腦脊液含量達到有效濃度。成年人：20萬IU/kg/d（可用320萬IU－400萬IU/次，靜脈滴注，q8h）；療程5-7天。兒童：20萬IU-40萬IU/kg/d，分3-4次靜脈滴注；療程同成人。

　　1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，兒童40-50mg/kg/d分次靜脈滴注；療程5-7天。重病人可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意其對骨髓造血功能的抑制作用。

　　1.1.3頭孢菌素：首選頭孢曲松鈉。抗菌活性強，療效類似于青霉素，但價格較高，宜用于不能應(yīng)用青霉素的重癥病人。成年人和12歲以上兒童：2-4g/d，分1-2次靜脈滴注。兒童：75-100 mg/kg/d.療程均為3-5天。應(yīng)用過程中，應(yīng)注意二重感染的發(fā)生。也可選用頭孢呋腭，劑量3-9g/d，兒童200mg/ kg，可分4次靜脈滴注，療程3-5天。

　　1.2對癥治療：應(yīng)保證熱量及水電解質(zhì)平衡。高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時予20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注，根據(jù)病情4-6小時一次，可重復(fù)使用，應(yīng)用過程中應(yīng)注意對腎臟的損害。

　　2、暴發(fā)型流腦的治療

　　2.1 休克型治療

　　2.1.1 盡早應(yīng)用抗菌藥物：可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素，或頭孢曲松鈉，頭孢呋腭用法同前，但首劑應(yīng)加倍。

　　2.1.2 迅速糾正休克：①擴充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時內(nèi)成年人1000ml，兒童10-20ml/kg，快速靜脈滴注。輸注液體為5%碳酸氫鈉液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶體液和膠體液，24小時輸入液量2000-3000 ml之間，兒童為50-80ml/kg，其中含鈉液體應(yīng)占1/2左右，補液量應(yīng)視具體情況。原則為“先鹽后糖、先快后慢”。根據(jù)監(jiān)測血pH值或CO2結(jié)合力，用5％碳酸氫鈉液糾正酸中毒。 ②血管活性藥物應(yīng)用：在擴充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上，正確使用血管活性藥物以糾正異常的血液動力學(xué)改變和改善微循環(huán)，常用的藥物為山莨菪堿、多巴胺、間羥胺等。

　　2.1.3 DIC的治療：如皮膚瘀點瘀斑迅速增多及擴大融合成大片瘀斑，且血小板急劇減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少時應(yīng)高度懷疑有DIC，宜盡早應(yīng)用肝素，劑量為0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml靜脈滴注，以后可4-6小時重復(fù)一次。應(yīng)用肝素時，用凝血時間監(jiān)測，調(diào)整劑量。要求凝血時間維持在正常值的2.5-3倍為宜，如在2倍以下，可縮短間隔時間，增加劑量，如超過3倍，可延長間隔時間或減少劑量。如有明顯出血，可輸入有肝素抗凝的新鮮血。肝素治療持續(xù)到病情好轉(zhuǎn)為止。

　　2.1.4 腎上腺皮質(zhì)激素的使用：適應(yīng)癥為毒血癥癥狀明顯的病人。有利于糾正感染中毒性休克。氫化考的松200-500mg/日，兒童劑量為8-10mg/kg/d.靜脈注射，一般不超過3天。

　　2.2腦膜腦炎型的治療

　　2.2.1抗菌素的應(yīng)用：同上。

　　2.2.2及時發(fā)現(xiàn)和防治腦水腫、腦疝：治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療，預(yù)防發(fā)生腦疝。可用甘露醇治療，用法同前，此外還可使用白蛋白、速尿、激素等藥物治療。

　　2.2.3 防治呼吸衰竭：在積極治療腦水腫的同時，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，使用呼吸機治療。

　　2.3混合型的治療

　　此型病人病情復(fù)雜嚴重，治療中應(yīng)積極治療休克，又要顧及腦水腫的治療。因此應(yīng)在積極抗感染治療的同時，針對具體病情，有所側(cè)重，二者兼顧。