韶關市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(韶府令第101號)
《韶關市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(韶府規(guī)審〔2012〕11號)已經(jīng)2012年12月21日韶關市人民政府第十三屆16次政府常務會議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自發(fā)布之日起執(zhí)行,有效期5年。
市長 艾學峰
2012年12月28日
韶關市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一條 為保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療,減輕城鎮(zhèn)居民在保險期限內(nèi)因患病、意外事故以及符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特定項目醫(yī)療費用負擔。根據(jù)國家和省有關規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本實施辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,是指政府主導,財政資助和居民個人繳費相結(jié)合,以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療保險制度。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的具有本市戶籍的居民,包括:未成年人(未滿十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學生),十八周歲及以上無業(yè)居民,在我市就讀并以學校為單位參保的大學生以及中等職業(yè)技術(shù)學校和技工學校學生,征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只設統(tǒng)籌基金,不設個人帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行獨立核算。
第五條 韶關市人力資源和社會保障行政主管部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門,負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施。財政、衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)、公安等有關部門要積極協(xié)作,密切配合,共同努力,確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。
第六條 韶關市社會保險基金管理中心及其分支機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征收,韶關市醫(yī)療保險服務管理中心及其分支機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付和管理工作。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))人力資源和社會保障服務所負責具體辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格認證、參保登記造冊和業(yè)務咨詢工作。我市對所轄縣(市、區(qū))的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,即統(tǒng)一繳費標準,統(tǒng)一待遇計發(fā)標準,基金實行全市統(tǒng)一管理,分級核算。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的組成:
(一)參保人員個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補助;
(三)利息收入;
(四)社會捐贈;
(五)其他合法收入。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合,各級財政補助標準按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為:
(一)本市戶籍的未成年人、大中專及技工學校全日制在校學生每人每年60元;其他城鎮(zhèn)居民每人每年120元;
(二)對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人及未成年人,享受最低生活保障家庭、低收入家庭、重度殘疾家庭的新生兒和殘疾新生兒,其基本醫(yī)療保險費個人繳費部分由政府補貼給予全額補助。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準根據(jù)基金結(jié)余情況和醫(yī)療費用適時調(diào)整。
第九條 大中專及技校學生以學校為單位繳費,其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費。
有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可以給予補助,單位補助資金在成本列支。
第十條 財政補助資金按實際繳費人數(shù)于每年的6月30日之前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納。每年7月1日至次年6月30日為一個醫(yī)療保險年度。辦理參保或續(xù)保手續(xù)時間為每年4月1日至6月30日,并繳納下一年度基本醫(yī)療保險費,在保險年度內(nèi)享受相應的醫(yī)療保險待遇。
大中專及技工學校新入學學生,每年9月辦理參保手續(xù),征收當年度基本醫(yī)療保險費。
未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)的,只能于下一年度辦理參保、繳費手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付。
第十二條 城鎮(zhèn)居民首次參保時,由人力資源和社會保障部門為其制發(fā)社會保障卡,作為城鎮(zhèn)參保居民辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十三條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))人力資源和社會保障服務所應設立醫(yī)療保險服務網(wǎng)點,具體負責辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認證、協(xié)助參保登記、申報繳費手續(xù)和業(yè)務咨詢等工作。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費。
第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費專用帳戶,并定期劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準和醫(yī)療待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運作狀況適時調(diào)整。調(diào)整標準和操作方案由市人力資源和社會保障局會同有關部門提出,報市政府批準后實施。
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費納入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶,??顚S?,實行收支兩條線管理,任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍,參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行:
(一)參保居民患病到定點醫(yī)療機構(gòu)住院或緊急搶救所發(fā)生的醫(yī)療費用,符合《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施標準》等管理辦法所規(guī)定的,起付標準以上,最高支付限額以下,個人自付比例以后的費用。
(二)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,因門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。門診特定項目范圍:
1.在醫(yī)療機構(gòu)門診急救室對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;
2.惡性腫瘤的化學治療、放射治療;
3.尿毒癥的透析治療;
4.器官移植術(shù)后進行的抗排異治療及相關的檢查;
5.再生障礙性貧血、血友病。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準為:省級醫(yī)院1600元,三級醫(yī)院1000元,二級醫(yī)院500元(縣二級??漆t(yī)院300元),一級及以下醫(yī)院200元。未成年人及享受低保人員、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老人的起付標準按成年人起付標準的50%執(zhí)行。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為:繳費一年以內(nèi)的40000元,連續(xù)繳費兩年以上的60000元,連續(xù)繳費三年的80000元,連續(xù)繳費四年至五年的100000萬元,連續(xù)繳費六年及以上的160000萬元,最高支付限額以外的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十一條 參保居民住院醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,統(tǒng)籌基金支付比例見下表:
報銷水平
繳費年限
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷水平
省級
三級
二級
一級
未定級
繳費一年內(nèi)
40%
50%
55%
連續(xù)繳費二年
45%
55%
60%
連續(xù)繳費三年
48%
58%
63%
連續(xù)繳費四年及以上
每多繳費一年,在上年基礎上增加3%的報銷比例,增加部分最高不超過30%
第二十二條 城鎮(zhèn)居民市外就醫(yī)的醫(yī)療費用,個人先自付10%(學生因轉(zhuǎn)學或升學在保險期限內(nèi)在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用除外),余下部分按有關規(guī)定支付。
第二十三條 實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。
(一)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌享受對象:全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的居民(在我市就讀并以學校為單位參保的大學生以及中等職業(yè)技術(shù)學校和技工學校學生除外),均可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。
(二)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金來源:按每人每年30元標準從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中提取,參保居民個人不繳費。
(三)支付標準:單次普通門診醫(yī)療費用在20元以上部分由居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金支付比例為:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)50%,由約定基層醫(yī)療機構(gòu)同意轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院的40%,轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院的30%。
(四)一個參保年度內(nèi)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金累計最高支付限額為120元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展狀況及基金運行情況,提出調(diào)整方案,報市人民政府批準后執(zhí)行。
第二十五條 為了提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障能力,減輕參保人員的負擔,應建立補充醫(yī)療保險,具體辦法適時制定。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍,按省、市規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準等執(zhí)行。
第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用的結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第二十九條 韶關市社會保險基金監(jiān)督委員會是城鎮(zhèn)居民住院基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織,依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。
第三十條 審計機關依法對統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家和省的有關規(guī)定,建立健全統(tǒng)籌基金的財務、會計、統(tǒng)計和內(nèi)部審計等管理制度。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)和參保人,有責任共同維護統(tǒng)籌基金合理使用和安全運作,防止貪污、冒領或套取統(tǒng)籌基金等行為的發(fā)生,人力資源和社會保障局行政部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理;衛(wèi)生行政部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務進行監(jiān)督管理。
第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行公開辦事制度,定期聽取定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人等意見,定期向社會公布統(tǒng)籌基金的收支情況。
第三十三條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增,使統(tǒng)籌基金難以支付救治所發(fā)生的費用,由市政府協(xié)調(diào)視具體情況解決。
第三十四條 各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理服務對象的數(shù)量,按1:8000的比例配備醫(yī)療保險管理人員,財政預算要安排和保證醫(yī)療保險管理人員經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設及維護等各項事業(yè)經(jīng)費。
第三十五條 非本市戶籍常駐人口(指學生和兒童)、宗教教職人員可參照本辦法,參加韶關市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,基本醫(yī)療保險費由個人全額負擔。
第三十六條 出生3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的新生兒,其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)藥費用給予報銷。
第三十七條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行,有效期五年。
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