工人與領導之間存在一個溝通的橋梁，那就是勞動合同對于工人的保障，工人在工作過程中會產生一定的損傷，而領導會依據勞動合同保險進行相應的賠償，但賠償結果往往不盡人意，所以產生工人起訴案件，其范本的主要內容包括雙方人員以及起訴理由和賠償申請金額，最后法院會給予公正的審判。

原告：

被告：

案由：工傷保險待遇糾紛

原告不服X市仲裁字[20xx]第58號仲裁裁決書，現向法院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1、請求撤銷X市勞仲裁了20xx第58號裁決第二項的內容。以平均月繳費工資1090元作為本人工資的標準。

2、請求撤銷X市勞仲裁字20xx第58號裁決第三項的內容。依《湖南省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期。

3、請求撤銷X市勞仲裁字20xx第58號裁決第四項的內容。

4、訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

一、仲裁裁決第二項對本人工資的標準認定不當

依據《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業病前12個月的平均繳費工資。依法理，確定本人工資的標準應以平均月繳費工資為標準。被告從20xx年6月30日進入原告公司工作，至20xx年9月24日受傷不足三個月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應以其受傷前2個多月的平均月繳費工資即1090元，作為本人工資計算相關工傷保險待遇。仲裁裁決書以被告銀行的查詢單上的金額作為本人工資，其依據是以湖南省勞動與社會保障局的一個內部文件《關于受理勞動爭議案件中幾個疑難問題的指示的復函》。其是否具有法律效力，存在疑問。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費工資作為本人工資標準的法理沖突，對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責任。

二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標準確定不當。

仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規定，認為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個月。而依《湖南省實施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規定：“我省工作保險停工留薪期標準，暫按省勞動廳、省衛生廳聯合下發的《湖南省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫療期的標準執行。待新的停工留薪期標準正式出臺后，按新標準執行。”由于《工傷保險條例》已授權各省、自治區、直轄市依據本地區的實際情況制定具體實施辦法，故依據特別法優于一般法的法理，應以《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標準，所以應以《湖南省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。

三、仲裁裁決第四項的內容法律依據不足。

仲裁裁決第四項：“申請人因第二次手術取鋼板產生的醫療費用憑有效票據和有效處方在被申請人處實報實銷。”該裁決內容在《工傷保險條例》中并沒有相關法律依據支撐。繼續治療的費用應由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔。

基于以上事實與理由，為維護自己正當的法律權益，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!

此致　xxx區人民法院

起訴人：XXX

二〇XX年十二月五日

范本的主要內容其中包括申請訴訟工傷的具體金額，并且需要提供這些金額的具體工傷病例以及依據，進而附上支持本人訴訟的相關法律條文，從而法院會根據原告和被告的陳述進行合理的判斷。范本的提供能夠幫助當事人在很短的時間內進行申請書的創作，格式在法官眼中十分重要。

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