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如何在保險合同中運(yùn)用合理預(yù)期原則

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-10 · 474人看過
2009年11月23日,原告陳先生在被告某保險公司辦理了“08大病附加險”。被保險人和被保險人是陳先生,保險金額為2萬元。保險期限為2009年11月26日至2029年11月25日。合同規(guī)定的重大疾病第五項(xiàng)為:“冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是指為治療嚴(yán)重冠心病而實(shí)際實(shí)施的開胸冠狀動脈旁路移植術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)等非開胸介入手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)不在保險范圍內(nèi)2011年6月13日,陳某住院后被診斷為“冠心病和不穩(wěn)定型心絞痛”,并實(shí)施了“冠狀動脈支架植入術(shù)”,醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬余元。出院后,陳某向保險公司提出索賠,保險公司以“冠狀動脈支架植入術(shù)”不是合同規(guī)定的重大疾病為由拒絕索賠。

分歧

在試驗(yàn)過程中,對于陳某實(shí)施的“冠狀動脈支架植入術(shù)”是否屬于保險合同規(guī)定的重大疾病范圍,有兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為,陳某是完全民事行為能力人,其簽訂的保險合同有效。保險合同中明確規(guī)定,冠狀動脈支架植入不在保險范圍內(nèi),不屬于合同規(guī)定的賠償范圍。陳先生在簽訂保險合同時,應(yīng)該知道合同的內(nèi)容。因此,保險公司不承擔(dān)支付保險費(fèi)的責(zé)任。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,雖然保險條款規(guī)定‘冠狀動脈支架植入術(shù)’不在保險范圍內(nèi),但陳的保險是大病保險,不是大病治療保險。”“冠狀動脈旁路移植術(shù)”和“冠狀動脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方法,名稱不同,療效相同。從癥狀、治療和支出來看,陳氏病應(yīng)該是老百姓理解的大病。保險人以具體的手術(shù)方式限定重大疾病的范圍,沒有合理的依據(jù)。因此,保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行保險責(zé)任。評論:作者同意第二種觀點(diǎn)。用具體的手術(shù)方法來限定大病的范圍,是不符合常人的共識的。對重大疾病的認(rèn)識不能等同于非專業(yè)人員和普通人的認(rèn)識。《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》所稱疾病,是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀況或者操作。這種解釋與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致,也不符合對重大疾病的一般認(rèn)識。在人們的共識中,重大疾病與特定的手術(shù)方法無關(guān)。同樣,按照人們的共識,大病保險也涵蓋了被保險人患大病時必須支付巨額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險。以具體的手術(shù)方法作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),沒有醫(yī)學(xué)依據(jù)。”《健康保險管理辦法》規(guī)定:“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)符合現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn),并考慮醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢。健康保險合同生效后,被保險人按照現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為重大疾病的,保險公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同規(guī)定不一致為由拒絕給付保險金。”《條例》指出,重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以一般醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),而不是以保險人的解釋為依據(jù)。作為一個普通人的理解,重大疾病應(yīng)該是嚴(yán)重的、代價高昂的,并且嚴(yán)重影響患者自身和家庭生活。此外,大病保險的保險期限往往較長。在這么長的一段時間里,隨著醫(yī)療水平的不斷提高,對某一重大疾病的治療和操作也會不斷更新。以投保時的手術(shù)方式限制被保險人在幾年后患重大疾病時進(jìn)行的手術(shù),顯然不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍,違背了被保險人的合理預(yù)期。從醫(yī)學(xué)角度講,正確的治療方法是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征及各臟器功能等具體情況綜合評價確定,采取風(fēng)險小、療效好的手術(shù)方式。被保險人作為普通病人,期望得到有效的治療。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍,會導(dǎo)致被保險人合理的保險期望無法實(shí)現(xiàn),從而使重大疾病保險成為一種形式。合理預(yù)期原則作為一種事后救濟(jì)機(jī)制,是保險人合同義務(wù)不足或缺失時的一種補(bǔ)充救濟(jì)措施。要實(shí)現(xiàn)實(shí)體正義,就要突破保險合同表面的形式正義,忽視合同條款中的明示條款,按照被保險人的合理期待來執(zhí)行。鑒于本案在操作界定重大疾病時存在上述不科學(xué)之處,在援引《保險法》明確規(guī)定的合同解釋原則(如不利解釋原則)時,不能滿足判斷的需要,法院可以不理會合同的明文規(guī)定,根據(jù)合理預(yù)期原則,從人們的共同理解和滿足被保險人合理預(yù)期的角度,以簽訂合同為目的,解釋陳氏病為重大疾病,保險公司應(yīng)為陳某支付重大疾病保險金。(作者單位:河南省嘉縣人民法院)相關(guān)法律知識:

保險合同是投保人與保險人就保險權(quán)利義務(wù)達(dá)成的協(xié)議。投保人,是指與保險人訂立保險合同,按照保險合同約定負(fù)有支付保險費(fèi)義務(wù)的人。保險人,是指與投保人訂立保險合同,承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的保險公司。

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