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工傷認定申請表(文本)

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-11 · 447人看過

工傷認定申請表(范本)

申請人:

受傷害職工:

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號:

申請人與受傷害職工關系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯系人:

聯系電話:

法律文書送達地址:

填表日期:年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名

性別

出生年月

身份證號碼

聯系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

郵政編碼

法定代表人

聯系電話

單位地址

職業、工種或工作崗位

參加工作

時間

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位或疾病名稱

接觸危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

受傷害經過簡述(可附頁):

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內,向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的,在此期間發生符合《》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見:

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定,應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√并摁手印。)

簽字:

年月日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

印章

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章

年月日

以上就是律霸網小編整理的資料的全部內容,希望可以幫助大家更好的了解勞動仲裁方面的法律知識。如果對上述介紹還有其他疑問,歡迎來律霸網進行法律咨詢,也可以撥打律霸網熱線電話進行咨詢,我們的專業律師會為您提供優質的服務。

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