社會保險法釋義：第三人造成工傷處理辦法

根據《社會保險法全文》第四十二條規定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

新《社會保險法》釋義：本條是關于工傷事故中存在第三方責任時，工傷醫療費用方面民事侵權賠償與工傷保險補償關系的規定。

一、由于第三人原因造成的工傷，工傷醫療費用原則上應由第三人承擔

1.關于第三人侵權責任

本條所稱的第三人，是指除工傷職工本人、用人單位以外的其他人。《侵權責任法》第三十七條第二款規定：“因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔侵權責任。”《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋[2003]20號)第十二條規定，因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害，賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的，人民法院應予支持。因此，第三人侵權造成工傷的，侵權人應當依法承擔賠償責任。

在目前的工傷保險爭議中，第三人侵權的情形大多發生在上下班途中的機動車事故傷害、外出工作期間的意外傷害以及在工作場所內因第三方提供的產品質量缺陷造成工傷等情形，那么，交通事故肇事者、意外事件致害人以及產品提供者等應當承擔第三人侵權責任。具體民事賠償責任包括：

(1)受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。

(2)受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。

(3)受害人死亡的，賠償義務人除應當根據搶救治療情況賠償以上第(1)項規定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

(4)受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》(法釋[2001]7號)予以確定。

2.關于工傷醫療費用

由于第三人的原因造成工傷后，工傷職工的工傷醫療費用應當由第三人支付。這里所說的工傷醫療費用，包括因就醫治療支出的各項費用，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，第三人也應當予以賠償。具體在工傷保險制度下，則是指工傷職工治療工傷所花費的診療、用藥、住院服務費用，且應當符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。在第三人已經依法支付了工傷醫療費用的情況下，工傷保險基金不應當再次支付工傷醫療費用。

二、第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付

1.先行支付的條件。由于第三人原因造成工傷，工傷保險基金不應當承擔工傷醫療費用。但為了確保工傷職工能夠及時得到救治，在兩種情形下，需由工傷保險基金先行支付工傷醫療費用：一是造成工傷的第三人不支付工傷醫療費用。所謂不支付，是指工傷職工受到傷害后急需治療，第三人拒絕支付或者沒有經濟能力支付工傷醫療費用。二是非用人單位原因造成職工工傷，造成工傷的責任主體不能確定，或者是否由第三人原因造成工傷尚未確認，無法明確工傷醫療費用的承擔者。在上述兩種情況下，即因第三人的原因造成工傷，是在第三人拒絕支付工傷醫療費用或者第三人無法確定的前提條件下，由工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。如此規定，表明基于第三人原因造成的工傷，侵權賠償主體應當是第三人。但由于第三人拒絕承擔責任，或者在不能確定第三人的情況下，為保障工傷職工的權益，使其及時得到醫療救治，規定由工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。

2.先行支付的性質。工傷保險基金先行支付工傷醫療費用，不意味著工傷醫療費用支付主體的改變，該義務的法定履行主體仍是第三人。因第三人原因造成的工傷，工傷保險基金本不應承擔工傷醫療費用，而應由第三人承擔，即第三人有義務幫助工傷職工治療工傷，支付所產生的醫療費用。工傷保險基金的先行支付屬于墊付性質，應當依法向第三人追償。即工傷職工向第三人主張賠償的請求權轉給工傷保險基金。換言之，賠償請求權轉給管理工傷保險基金的經辦機構，后者就可以向第三人主張這一債權。工傷保險基金追償額的范圍，以其先行支付的額度為限。

3.至于第三人的原因造成工傷的，工傷保險基金除了先行支付工傷醫療費用之外，對于支付的其他費用能否向第三人追償，本法沒有規定。

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由于第三人侵權導致職工工傷的，根據侵權責任法和社會保險法的規定，職工可以向侵權的第三人要求民事侵權賠償，也可以向工傷保險基金要求享受工傷保險待遇，出現民事侵權責任和工傷保險責任的如何處理的問題。這是社會保險法立法中的一個重要問題，也曾是侵權責任法和《工傷保險條例》立法中的一個熱點，分歧比較大。《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》依據《社會保險法》的立法精神，明確了三種處理方式。

職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認定申請或者不予認定工傷決定的，人民法院不予支持。職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。職工因第三人的原因導致工傷，社會保險經辦機構以職工或者其近親屬已經對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經支付的醫療費用除外。

相關法律法規對職工或者其近親屬提起工傷認定申請法定期限是否可以延長或者中斷并無明確規定。對此，《規定》明確了由于不屬于職工或者其近親屬自身原因超過工傷認定申請期限的，被耽誤的時間不計算在工傷認定申請期限內的情形。包括不可抗力;人身自由受到限制;屬于用人單位原因;社會保險行政部門登記制度不完善;當事人對是否存在勞動關系申請仲裁、提起民事訴訟等情形。