一、病歷資料需要鑒定嗎

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交相關(guān)病歷資料的原件，因此，病歷資料原件需要鑒定。但是，如不能提供病歷資料的原件，就難以啟動(dòng)鑒定程序，司法鑒定也同樣如此。

因?yàn)橹挥性拍芊从痴麄€(gè)醫(yī)療診治過(guò)程的真實(shí)情況，如病歷內(nèi)容是否被涂改的，而對(duì)此復(fù)印件是難以真實(shí)反映出來(lái)的。

根據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，對(duì)于無(wú)法與原件進(jìn)行核對(duì)的復(fù)印件，只有在雙方當(dāng)事人對(duì)其均予以認(rèn)可或者有其他證據(jù)佐證的情況下才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。所以如果出現(xiàn)某種原因(排除患者方面的因素)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供病歷資料復(fù)印件。患方可以要求人民法院對(duì)于病歷資料復(fù)印件不認(rèn)可，由于鑒定缺乏真實(shí)可靠的鑒定材料(病歷資料)，鑒定工作無(wú)法進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的不利法律后果只能由承擔(dān)保管病歷資料職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

所以，病歷資料的復(fù)印件啟動(dòng)鑒定程序，只有確實(shí)不存在影響鑒定過(guò)程及結(jié)果的因素存在且經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可的情況下才有可能，但對(duì)此《條例》并未有明確規(guī)定。

需要指出的是，根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定，"封存的病歷資料可以是復(fù)印件。"這就可能和《條例》第二十八條的規(guī)定要求的進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需提交病歷資料原件的規(guī)定存在某種沖突，也可能給實(shí)際鑒定工作可能產(chǎn)生一定的障礙。

二、司法鑒定病歷的鑒定內(nèi)容有哪些

1、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實(shí)性，患方主張病歷不真實(shí)時(shí)，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)將終止鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。證據(jù)的真實(shí)性。合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)定屬于法院對(duì)證據(jù)屬性認(rèn)證的法定職責(zé)。

2、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵

在司法實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于文書(shū)鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無(wú)法受理，對(duì)于超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范疇的真實(shí)性異議，法院應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行判斷。針對(duì)患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭(zhēng)議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對(duì)全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。

常見(jiàn)的形式性瑕疵有病案號(hào)、姓名、身份證號(hào)的記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生未簽名、僅有實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認(rèn)、住院科別記載錯(cuò)誤等瑕疵，對(duì)于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的管理存在疏漏，應(yīng)當(dāng)要求對(duì)上述存疑病歷進(jìn)行單獨(dú)雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對(duì)上述瑕疵作出合理解釋?zhuān)绻軌蜃鞒龊侠斫忉專(zhuān)曳ㄔ赫J(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭(zhēng)議并無(wú)直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性;若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認(rèn)為解釋不合理不成立，仍然對(duì)相關(guān)病歷的真實(shí)性存疑，則應(yīng)當(dāng)在認(rèn)定時(shí)排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒(méi)有瑕疵的病歷的真實(shí)性。

常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書(shū)上的患者或家屬簽字的真?zhèn)巍⒉∏樵\斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因?yàn)樯鲜霾v瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)，如是否履行告知義務(wù)、是否存在誤診誤治、是否用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤用藥等關(guān)鍵性問(wèn)題。此時(shí)，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行明確的認(rèn)定。

3、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性

在對(duì)病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定的過(guò)程中遵循“印證原則”，如認(rèn)定具體的醫(yī)療行為時(shí)，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書(shū)以及醫(yī)療費(fèi)用清單等材料進(jìn)行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實(shí)，則可以認(rèn)定該瑕疵病歷的真實(shí)性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，則應(yīng)否定該瑕疵病歷的真實(shí)性。

綜上所述，病歷在一些案件中是十分重要的。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，病例資料原件是需要鑒定的。司法鑒定病歷需要區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵等。如您還有其他問(wèn)題，歡迎您隨時(shí)來(lái)咨詢(xún)律霸網(wǎng)專(zhuān)業(yè)律師。