一、工傷事故證人證言范文
工傷認定證人證言范本
本人證明:
×年×月×日×時許,我在×××(地點)做×××時,看到×××因×××原因,不慎×××(受到的具體傷害)。
以上所述屬實,否則愿負法律責任。
簽字(按手印):
年月日
二、工傷認定需要提交哪些證據
(1)用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工死亡的,提交死亡證明。
(3)屬于在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;及工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;提交事故的相關證據材料。
(4)屬于在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明。
(5)屬于因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;提交公安部門的證明或者相關部門的證明。
(6)屬于在上下班途中,受到機動車事故傷害的;提交公安交通管理部門的證明;不屬于公安交通管理部門處理的,提交相關部門的證明;
(7)屬于在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;提交醫療機構的搶救證明;
三、工傷認定表填寫說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。
5、首次診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷)。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。
8、受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復印件和聯系電話。
四、工傷認定申請書范本
工傷認定申請書
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務:
請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):××
××××年××月××日
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