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寧波
監(jiān)外執(zhí)行的申請書范本
監(jiān)外執(zhí)行申請書
申請人：(姓名等自然情況)
申請事項：請求法院準予被告人李小x監(jiān)外執(zhí)行。
申請事實和理由：
李小x患有胰島素依賴型糖尿病、空洞型肺結核等重病，生命垂危，請求法院對其準予監(jiān)外執(zhí)行。
李小x于2009年12月9日被荔灣區(qū)公安分局刑事拘留，當時公安機關欲將其送去荔灣區(qū)看守所關押，但看守所對李X新體檢后，認為李小x病重，生命垂危，不予收押;當晚公安機關立即將其送往廣東武警總隊醫(yī)院搶救，才挽回李X新生命。由李小x病重，從拘留的當日至今，李小x均被關押在武警總醫(yī)院的治療，若離開醫(yī)院，李小x隨時有生命危險。
由于李X新疾病嚴重，病史長，患有多種慢性病。其中肺結核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平時常有吐血情況出現(xiàn)，曾多次發(fā)病入院醫(yī)療，早在2005年
1月在中山醫(yī)科大學住院時，經(jīng)查已發(fā)展到雙上肺浸潤型肺結核，且具有高傳染性，需長期服藥治療，病情也一直惡化;另外，糖尿病病史也近十年，為I型糖尿病，依賴打胰島素才能維持生命。李小x疾病發(fā)作極易引發(fā)心臟、大腦等器官功能衰竭，隨時有可能死亡。(有關李X新的病史詳見此前申請人向法院提交的《病歷》、《檢驗報告單》，貴院也可以向廣東武警總醫(yī)院了解情況)
現(xiàn)在李X新被關押，隨時會病危，其不適合繼續(xù)關押，。根據(jù)《刑事訴訟法》第二百六十五條的規(guī)定：“患有嚴重疾病需要保外就醫(yī)的;或生活不能自理，適用暫予監(jiān)外執(zhí)行不致危害社會的”，法院可以準予監(jiān)外執(zhí)行。
李小x病情及身體狀況符合上述有關情形，請貴院予以考慮，準予李小x監(jiān)外執(zhí)行，讓其家人送其到醫(yī)療條件較好的醫(yī)院治療，以免發(fā)生病死意外。
李X作為李小x的大哥，可以保證李小x能遵守監(jiān)外執(zhí)行期間的各種規(guī)定，隨傳隨時到案，不妨礙司法，請批準為盼!
此致
XX區(qū)人民法院
辯護人：
律師：
年月日
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