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寧波
監外執行的申請書范本
監外執行申請書
申請人：(姓名等自然情況)
申請事項：請求法院準予被告人李小x監外執行。
申請事實和理由：
李小x患有胰島素依賴型糖尿病、空洞型肺結核等重病，生命垂危，請求法院對其準予監外執行。
李小x于2009年12月9日被荔灣區公安分局刑事拘留，當時公安機關欲將其送去荔灣區看守所關押，但看守所對李X新體檢后，認為李小x病重，生命垂危，不予收押;當晚公安機關立即將其送往廣東武警總隊醫院搶救，才挽回李X新生命。由李小x病重，從拘留的當日至今，李小x均被關押在武警總醫院的治療，若離開醫院，李小x隨時有生命危險。
由于李X新疾病嚴重，病史長，患有多種慢性病。其中肺結核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平時常有吐血情況出現，曾多次發病入院醫療，早在2005年
1月在中山醫科大學住院時，經查已發展到雙上肺浸潤型肺結核，且具有高傳染性，需長期服藥治療，病情也一直惡化;另外，糖尿病病史也近十年，為I型糖尿病，依賴打胰島素才能維持生命。李小x疾病發作極易引發心臟、大腦等器官功能衰竭，隨時有可能死亡。(有關李X新的病史詳見此前申請人向法院提交的《病歷》、《檢驗報告單》，貴院也可以向廣東武警總醫院了解情況)
現在李X新被關押，隨時會病危，其不適合繼續關押，。根據《刑事訴訟法》第二百六十五條的規定：“患有嚴重疾病需要保外就醫的;或生活不能自理，適用暫予監外執行不致危害社會的”，法院可以準予監外執行。
李小x病情及身體狀況符合上述有關情形，請貴院予以考慮，準予李小x監外執行，讓其家人送其到醫療條件較好的醫院治療，以免發生病死意外。
李X作為李小x的大哥，可以保證李小x能遵守監外執行期間的各種規定，隨傳隨時到案，不妨礙司法，請批準為盼!
此致
XX區人民法院
辯護人：
律師：
年月日
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