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工傷鑒定申請表的格式是什么

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-18 · 974人看過
身份證號(hào)碼:姓名:

受傷員工:

申請人和受傷員工:

日期:任命日期,員工姓名,

性別:

出生日期:日期編碼日期:

身份證號(hào)碼:

電話地址:

家庭住址:

郵政編碼:工作單位:電話:單位地址:郵政編碼:

職業(yè),工種或崗位:

工作時(shí)間:

事故時(shí)間地點(diǎn)及主要原因:

診斷時(shí)間:

受傷部位:

職業(yè)病名稱:

職業(yè)病暴露:

危險(xiǎn)部位:

職業(yè)病暴露:

危險(xiǎn)時(shí)間:

受傷過程簡述(可附):

申請項(xiàng)目:

申請人簽字:日期

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字:

(公章)

社保行政部門年審資料及驗(yàn)收意見:

經(jīng)辦人簽字:

年月日

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)

年月日

備注:

填表說明:

1。用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清晰

2。申請人為用人單位的,應(yīng)當(dāng)在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時(shí)間一欄,按職業(yè)病診斷時(shí)間填寫職業(yè)病患者;如有傷亡,應(yīng)按初步診斷時(shí)間填寫

事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)填寫單位、危害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷結(jié)果。申請工傷認(rèn)定時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷職工的身份證;職工受傷時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的第一份診斷證明,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明(或者職業(yè)病診斷鑒定證明);有下列情形之一的,勞動(dòng)者受傷或者被診斷患有職業(yè)病時(shí),與用人單位簽訂的勞動(dòng)合同或者勞動(dòng)人事關(guān)系的其他證據(jù),應(yīng)分別提交相應(yīng)的證據(jù):

(1)員工死亡時(shí),應(yīng)提交死亡證明

(2)在工作時(shí)間和工作場所,因執(zhí)行職務(wù)遭受暴力或者其他事故傷害的,應(yīng)當(dāng)提交公安部門的證明或者其他有關(guān)證明。

(3)因工負(fù)傷或者因事故下落不明的,非本人主要責(zé)任的交通事故或者上下班途中發(fā)生城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故造成傷害的,應(yīng)當(dāng)提交公安部門或者有關(guān)部門的證明,疾病猝死或者搶救無效,應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他有關(guān)部門的證明,在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益和社會(huì)公共利益的活動(dòng)中受傷的,應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,退伍軍人因戰(zhàn)爭或者因公致殘,舊傷復(fù)發(fā)的,應(yīng)當(dāng)提交民政部門或者其他有關(guān)部門的證明,革命傷殘軍人證明和勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書提交

7。在申請事項(xiàng)一欄中,應(yīng)當(dāng)注明受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)申請工傷認(rèn)定并簽名。用人單位意見欄中,用人單位是否同意申請工傷,填寫的信息是否真實(shí),經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)簽名并加蓋用人單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)填寫是否受理的補(bǔ)充材料或者意見。本表一式兩份,一份交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,一份交申請人。

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