受傷員工:
申請人和受傷員工:
日期:任命日期,員工姓名,
性別:
出生日期:日期編碼日期:
身份證號碼:
電話地址:
家庭住址:
郵政編碼:工作單位:電話:單位地址:郵政編碼:
職業,工種或崗位:
工作時間:
事故時間地點及主要原因:
診斷時間:
受傷部位:
職業病名稱:
職業病暴露:
危險部位:
職業病暴露:
危險時間:
受傷過程簡述(可附):
申請項目:
申請人簽字:日期
用人單位意見:
經辦人簽字:
(公章)
社保行政部門年審資料及驗收意見:
經辦人簽字:
年月日
負責人簽字:
(公章)
年月日
備注:
填表說明:
1。用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清晰
2。申請人為用人單位的,應當在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時間一欄,按職業病診斷時間填寫職業病患者;如有傷亡,應按初步診斷時間填寫
事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應填寫單位、危害作業、起止時間、診斷結果。申請工傷認定時,應當提交受傷職工的身份證;職工受傷時醫療機構出具的第一份診斷證明,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷鑒定證明);有下列情形之一的,勞動者受傷或者被診斷患有職業病時,與用人單位簽訂的勞動合同或者勞動人事關系的其他證據,應分別提交相應的證據:(1)員工死亡時,應提交死亡證明
(2)在工作時間和工作場所,因執行職務遭受暴力或者其他事故傷害的,應當提交公安部門的證明或者其他有關證明。
(3)因工負傷或者因事故下落不明的,非本人主要責任的交通事故或者上下班途中發生城市軌道交通、客運輪渡、火車事故造成傷害的,應當提交公安部門或者有關部門的證明,疾病猝死或者搶救無效,應當在48小時內提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門的證明,在搶險救災等維護國家利益和社會公共利益的活動中受傷的,應當提交醫療機構的搶救證明,退伍軍人因戰爭或者因公致殘,舊傷復發的,應當提交民政部門或者其他有關部門的證明,革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書提交
7。在申請事項一欄中,應當注明受傷職工或者其近親屬、工會組織應當申請工傷認定并簽名。用人單位意見欄中,用人單位是否同意申請工傷,填寫的信息是否真實,經辦人應當簽名并加蓋用人單位公章。社會保險行政部門應當填寫是否受理的補充材料或者意見。本表一式兩份,一份交社會保險行政部門,一份交申請人。
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