受傷員工：

申請人和受傷員工：

日期：任命日期，員工姓名，

性別：

出生日期：日期編碼日期：

身份證號(hào)碼：

電話地址：

家庭住址：

郵政編碼：工作單位：電話：單位地址：郵政編碼：

職業(yè)，工種或崗位：

工作時(shí)間：

事故時(shí)間地點(diǎn)及主要原因：

診斷時(shí)間：

受傷部位：

職業(yè)病名稱：

職業(yè)病暴露：

危險(xiǎn)部位：

職業(yè)病暴露：

危險(xiǎn)時(shí)間：

受傷過程簡述（可附）：

申請項(xiàng)目：

申請人簽字：日期

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

社保行政部門年審資料及驗(yàn)收意見：

經(jīng)辦人簽字：

年月日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年月日

備注：

填表說明：

1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰

2。申請人為用人單位的，應(yīng)當(dāng)在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時(shí)間一欄，按職業(yè)病診斷時(shí)間填寫職業(yè)病患者；如有傷亡，應(yīng)按初步診斷時(shí)間填寫

（1）員工死亡時(shí)，應(yīng)提交死亡證明

（2）在工作時(shí)間和工作場所，因執(zhí)行職務(wù)遭受暴力或者其他事故傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安部門的證明或者其他有關(guān)證明。

（3）因工負(fù)傷或者因事故下落不明的，非本人主要責(zé)任的交通事故或者上下班途中發(fā)生城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故造成傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安部門或者有關(guān)部門的證明，疾病猝死或者搶救無效，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他有關(guān)部門的證明，在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益和社會(huì)公共利益的活動(dòng)中受傷的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明，退伍軍人因戰(zhàn)爭或者因公致殘，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)當(dāng)提交民政部門或者其他有關(guān)部門的證明，革命傷殘軍人證明和勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書提交

7。在申請事項(xiàng)一欄中，應(yīng)當(dāng)注明受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)申請工傷認(rèn)定并簽名。用人單位意見欄中，用人單位是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實(shí)，經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)簽名并加蓋用人單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)填寫是否受理的補(bǔ)充材料或者意見。本表一式兩份，一份交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，一份交申請人。