受傷員工:
申請人和受傷員工:
日期:任命日期,員工姓名,
性別:
出生日期:日期編碼日期:
身份證號(hào)碼:
電話地址:
家庭住址:
郵政編碼:工作單位:電話:單位地址:郵政編碼:
職業(yè),工種或崗位:
工作時(shí)間:
事故時(shí)間地點(diǎn)及主要原因:
診斷時(shí)間:
受傷部位:
職業(yè)病名稱:
職業(yè)病暴露:
危險(xiǎn)部位:
職業(yè)病暴露:
危險(xiǎn)時(shí)間:
受傷過程簡述(可附):
申請項(xiàng)目:
申請人簽字:日期
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字:
(公章)
社保行政部門年審資料及驗(yàn)收意見:
經(jīng)辦人簽字:
年月日
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年月日
備注:
填表說明:
1。用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清晰
2。申請人為用人單位的,應(yīng)當(dāng)在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時(shí)間一欄,按職業(yè)病診斷時(shí)間填寫職業(yè)病患者;如有傷亡,應(yīng)按初步診斷時(shí)間填寫
事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)填寫單位、危害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷結(jié)果。申請工傷認(rèn)定時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷職工的身份證;職工受傷時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的第一份診斷證明,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明(或者職業(yè)病診斷鑒定證明);有下列情形之一的,勞動(dòng)者受傷或者被診斷患有職業(yè)病時(shí),與用人單位簽訂的勞動(dòng)合同或者勞動(dòng)人事關(guān)系的其他證據(jù),應(yīng)分別提交相應(yīng)的證據(jù):(1)員工死亡時(shí),應(yīng)提交死亡證明
(2)在工作時(shí)間和工作場所,因執(zhí)行職務(wù)遭受暴力或者其他事故傷害的,應(yīng)當(dāng)提交公安部門的證明或者其他有關(guān)證明。
(3)因工負(fù)傷或者因事故下落不明的,非本人主要責(zé)任的交通事故或者上下班途中發(fā)生城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故造成傷害的,應(yīng)當(dāng)提交公安部門或者有關(guān)部門的證明,疾病猝死或者搶救無效,應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他有關(guān)部門的證明,在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益和社會(huì)公共利益的活動(dòng)中受傷的,應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明,退伍軍人因戰(zhàn)爭或者因公致殘,舊傷復(fù)發(fā)的,應(yīng)當(dāng)提交民政部門或者其他有關(guān)部門的證明,革命傷殘軍人證明和勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書提交
7。在申請事項(xiàng)一欄中,應(yīng)當(dāng)注明受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)申請工傷認(rèn)定并簽名。用人單位意見欄中,用人單位是否同意申請工傷,填寫的信息是否真實(shí),經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)簽名并加蓋用人單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)填寫是否受理的補(bǔ)充材料或者意見。本表一式兩份,一份交社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,一份交申請人。
<該內(nèi)容對我有幫助 贊一個(gè)
驗(yàn)證手機(jī)號(hào)
我已閱讀并同意《用戶服務(wù)協(xié)議》和《律霸隱私政策》
我們會(huì)嚴(yán)格保護(hù)您的隱私,請放心輸入
為保證隱私安全,請輸入手機(jī)號(hào)碼驗(yàn)證身份。驗(yàn)證后咨詢會(huì)派發(fā)給律師。
保護(hù)性約束是否屬于強(qiáng)制措施
2021-01-04商業(yè)匯票有哪些特征
2021-01-26什么是家庭冷暴力,家庭冷暴力的認(rèn)定方法又有哪些
2020-12-31報(bào)道稱妻子舉報(bào)前夫是否侵害妻子名譽(yù)權(quán)
2021-01-13正在抵押的房子能買嗎
2020-12-13格式合同都屬于要式合同嗎
2020-12-10小學(xué)生課間打架學(xué)校有責(zé)任嗎
2021-02-06房地產(chǎn)開發(fā)中行政規(guī)劃的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)
2020-12-11先通知解除合同還是直接起訴解除合同
2021-03-16第三人代為履行后怎么追償
2020-11-13勞動(dòng)關(guān)系長期中止能否解除
2020-12-23試用期沒有7天不給工資是否合法
2020-12-18五一哪天算三倍工資
2021-02-18飛機(jī)延誤多久有賠償
2020-12-11保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的主要分類有哪些
2021-01-20未續(xù)簽合同怎么交保險(xiǎn)
2021-01-28保險(xiǎn)公司如何履行明確說明義務(wù)
2020-11-30重復(fù)保險(xiǎn)理賠吃虧
2020-11-23空運(yùn)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種有哪些
2020-12-25交通世故鑒定結(jié)果出來了保險(xiǎn)公司多久能賠錢
2020-12-19