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工傷鑒定申請表的格式是什么

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-18 · 973人看過
身份證號碼:姓名:

受傷員工:

申請人和受傷員工:

日期:任命日期,員工姓名,

性別:

出生日期:日期編碼日期:

身份證號碼:

電話地址:

家庭住址:

郵政編碼:工作單位:電話:單位地址:郵政編碼:

職業,工種或崗位:

工作時間:

事故時間地點及主要原因:

診斷時間:

受傷部位:

職業病名稱:

職業病暴露:

危險部位:

職業病暴露:

危險時間:

受傷過程簡述(可附):

申請項目:

申請人簽字:日期

用人單位意見:

經辦人簽字:

(公章)

社保行政部門年審資料及驗收意見:

經辦人簽字:

年月日

負責人簽字:

(公章)

年月日

備注:

填表說明:

1。用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清晰

2。申請人為用人單位的,應當在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時間一欄,按職業病診斷時間填寫職業病患者;如有傷亡,應按初步診斷時間填寫

事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應填寫單位、危害作業、起止時間、診斷結果。申請工傷認定時,應當提交受傷職工的身份證;職工受傷時醫療機構出具的第一份診斷證明,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷鑒定證明);有下列情形之一的,勞動者受傷或者被診斷患有職業病時,與用人單位簽訂的勞動合同或者勞動人事關系的其他證據,應分別提交相應的證據:

(1)員工死亡時,應提交死亡證明

(2)在工作時間和工作場所,因執行職務遭受暴力或者其他事故傷害的,應當提交公安部門的證明或者其他有關證明。

(3)因工負傷或者因事故下落不明的,非本人主要責任的交通事故或者上下班途中發生城市軌道交通、客運輪渡、火車事故造成傷害的,應當提交公安部門或者有關部門的證明,疾病猝死或者搶救無效,應當在48小時內提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門的證明,在搶險救災等維護國家利益和社會公共利益的活動中受傷的,應當提交醫療機構的搶救證明,退伍軍人因戰爭或者因公致殘,舊傷復發的,應當提交民政部門或者其他有關部門的證明,革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書提交

7。在申請事項一欄中,應當注明受傷職工或者其近親屬、工會組織應當申請工傷認定并簽名。用人單位意見欄中,用人單位是否同意申請工傷,填寫的信息是否真實,經辦人應當簽名并加蓋用人單位公章。社會保險行政部門應當填寫是否受理的補充材料或者意見。本表一式兩份,一份交社會保險行政部門,一份交申請人。

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尹銳章,男,1966年出生,漢族,中國人民大學經濟法研究生,現為山東博港律師事務所專職律師,擅長刑事辯護、民商案件代理,在民間借貸、交通事故、婚姻家庭方面有豐富實務經驗。

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