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董患了重病。如何處理投保后保險條款不能解決索賠的糾紛

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-12 · 755人看過

【案情簡介】

原告董某被醫院診斷為“急性壞死性胰腺炎”。該病是保險合同約定的重大疾病之一,但保險公司解釋稱,根據保險條款,急性壞死性胰腺炎的賠付標準為“急性壞死性胰腺炎,壞死組織切除,病變切除或部分胰腺切除術的外科治療。被保險人在本次事故中未進行局部切除或胰腺部分切除手術,不符合保險條款中的給付條件,故不支付大病保險金。隨后,董某起訴保險公司。重大疾病保險產品是醫療保險中的一種疾病保險產品。被保險人發生符合重大疾病保險定義的風險事故時,保險人才能履行給付保險金的義務。為了準確了解大病保險,弄清什么是病、什么是大病尤為必要。

大病保險的范圍可以分為三個方面:

一是規定了保險公司必須承擔保險責任的疾病,明確了以成年人(18歲以上)為保險期限的名為“大病保險”的保險產品范圍必須包括25種疾病中發病率最高的6種疾病,并對重大疾病保險產品的承保范圍和保險條款制定了行業標準。第二,保險公司可以選擇是否承保疾病。除上述六種疾病外,還有一些疾病保險公司可以選擇是否納入保險責任范圍,如多發性肢體喪失、深度昏迷、嚴重腦損傷、失明、語言能力喪失等,但只要保險公司選擇承保這些疾病,這些疾病的定義和描述性名稱。

第三,保險公司可以自行增加疾病的覆蓋范圍,要求不違反醫療原則和常識。

2007年8月以后,各保險公司的大病保險產品將有相同的一面,也有不同的一面。雖然都是大病保險,但承保范圍可能不同,消費者應根據自己的實際情況選擇不同的產品。你知道嗎

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