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工傷待遇申請

來源: 律霸小編整理 · 2024-05-07 · 227人看過

申請表模板

申請人:陳XX,男/女,漢族,XXXX年XX月XX日出生,現居XXXX

被申請人:XXXXXXX公司

法定代表人:XXXX

委托代理人:有無

請求:根據法律規定,申請人XXXXX的傷害被認定為工傷

事實和原因:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到XXXXX工作。XX年XX月XX日,在XXXXXX工作過程中,申請人陳XX因XXXXX致陳XXXXXXXXXX受傷。經送人民醫院檢查治療,診斷為XXXXXXXXXX

因申請人因工作原因在工作時間內受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項之規定,茲向貴局申請認定為工傷

真誠

XXXXXX勞動和社會保障局

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