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調解往往是在第三方的主持下進行的，實踐中不少人身損害糾紛都是通過調解的方式解決的，這就包括了工傷人身損害賠償糾紛。如果調解成功，則需要簽訂一份調解書，那么這個工傷人身損害賠償調解協議是怎么寫的呢?詳細內容請從下文中進行了解。

人身損害賠償調解協議

同簽署地：沈陽市沈河區XX賓館

甲方：

乙方:

1、 (系鄭X之父)，身份證號碼：

2、 (系鄭X之母)，身份證號碼：

3、 (系鄭X唯一孩子)，身份證號碼：

劉志軍在承攬遼寧XX勞務公司承包的工程項目中，因搶工期，在2012年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當時約定用工一天，每人費用240元，該雇工費960元必須交給楊二維。在2012年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名雇工在進入工地前，劉志軍為該四名雇工準備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由于鄭X違反操作規程，并違反工地安全規范的要求只帶安全帽不系安全帶，導致從架子上摔下來，經甲方及時搶救無效死亡。

為妥善解決鄭X在雇工過程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據相關法律、法規的相關規定，本著平等協商，互敬互諒的原則。經過友好協商、自愿達成如下協議：

一、 乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來主張權利，乙方應當承擔違約責任，必須連帶返還甲方已經支付的全部賠償金額，并支付該金額的20%的違約金;

二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫： 元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養費、撫恤金、尸體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應當承擔的全部費用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應當有其他親屬作為見證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔任何責任。

三、 乙方保證在甲方支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內必須將鄭X的尸體火化，否則，應當向甲方承擔違約責任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

四、 乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應當相互承擔連帶責任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

五、 如任何一方違約導致訴訟、仲裁、或申請強制執行，應當向對方承擔調查取證費、交通費、律師費等全部費用。

六、 本協議是雙方真實的意思表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、 本協議簽訂之后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、 如本協議發生爭議，應當協商解決，如達不成一致意見，應當向合同簽署地人民法院起訴。

九、 本協議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應當承擔連帶保證責任，向甲方返還全部賠償金、支付本協議約定的違約金并承擔甲方維權發生的調查費、交通費、律師費(律師費按照標的額的5%計算)等全部維權費用。

十、 本協議自雙方簽字或蓋章后生效。

十一、 本協議一式五份，甲方執兩份，乙方事人各執一份。

甲方：

乙方：

保證人：

見證人：

2012年 月 日

附：乙方人員的戶口本復印件;乙方身份證復印件;鄭X的離婚證復印件;保證人的身份證復印件。

上述就是律霸小編為大家整理的一份人身損害賠償調解協議，希望可以為你提供一些幫助。人身損害賠償糾紛的解決，還可以通過協商、訴訟等方式，當事人一定要選擇合理的方式進行解決，這樣才能更好的維護自身的利益。

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