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本人工傷認(rèn)定范文如何書(shū)寫(xiě)?

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-07-08 · 668人看過(guò)

一、本人工傷認(rèn)定范文如何書(shū)寫(xiě)?

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà):××××××

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字):××

××××年××月×× 日

二、性質(zhì)特點(diǎn)

1、屬于具體行政行為;

2、屬于行政確認(rèn)行為。確認(rèn)的結(jié)果有四種:是工傷,非工傷,視同工傷,不視同工傷;

3、屬于須申請(qǐng)的行政行為。“不申請(qǐng),不認(rèn)定”是工傷認(rèn)定程序的特點(diǎn);

4、單位、職工或其近親屬一方對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可以選擇申請(qǐng)行政復(fù)議或者進(jìn)行行政訴訟。

三、需要材料

單位和個(gè)人申請(qǐng)工傷鑒定須提供:1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;2.受傷害職工的身份證復(fù)印件;3.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū))及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)齊材料后,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

如果勞動(dòng)者在工作期間,遭遇了工傷事故后,工作和生活上也一定會(huì)受到一定的影響,所以工傷保險(xiǎn)可以在一定程度上進(jìn)行賠償,在發(fā)生了工傷事故后,也是需要當(dāng)事人在期限范圍內(nèi),進(jìn)行工傷認(rèn)定,后續(xù)當(dāng)事人即可攜帶工傷認(rèn)定的結(jié)果向用人單位申請(qǐng)工傷賠償即可。


哪些情況下應(yīng)中止工傷認(rèn)定2020

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