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醫療廣告申請表
醫療機構名稱(蓋章)及服務商標
醫療機構地址及通信方式
法定代表人
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執業許可證號
發證機關
機構性質
□非營利性□營利性相關部門登記證書號碼
申請診療科目
聯系人及電話
廣告刊播媒介
報刊
影像
電臺
其他
診療方法
從業醫師
診療時間
法定代表
承諾書
作為該醫療機構的法定代表人，我鄭重承諾該醫療廣告申請所提供的資料和需要宣傳的廣告內容真實、有效，遵守國家的相關法律法規，不進行夸大、虛假、誤導宣傳，否則承擔相應的相應的法律責任。特此承諾!
申請醫療機構(蓋章)：
法定代表人(簽字或蓋章)：
年月日
衛生行政部門
審查意見
年月日(蓋章)
醫療廣告證明
醫療機構名稱
醫療機構執業地址及通信方式
法定代表人
電話郵編
編碼
醫療機構性質
發證機關
執業許可證號
相關部門登記證照號碼
申請診療科目
聯系人及聯系電話
廣告刊播媒介
報刊
影像
電臺
其他
診療方法
從業醫師姓名
及其技術職稱
診療時間
證明文號醫廣證字(或中醫廣證字)()號
有效期
自年月日起至年月日止
注：1、本證明須加蓋負責醫療廣告專業技術內容出證衛生(中醫)行政部門的印章后有效。
2、本證明核發數量按廣告客戶實際需要確定并送同級工商行政管理部門一份。
3、醫療廣告證明文號的統一格式：省、市(州)或縣(市、區)簡稱、醫廣證字(或中醫廣證字)(年度)號
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