1、被申請機關:指受理申請的衛生行政部門。
2、設置單位(人):指醫療機構的上級主管部門或醫療機構的設置人。
3、地址:指設置單位(人)所在的地址,個人填寫家庭地址。
4、類別:根據衛生部《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別。
5、名稱:根據《上海市醫療機構冠名管理規定》,擬定醫療機構名稱。
6、選址:設置醫療機構的所在地詳細地址。
7、所有制形式:從下列形式中選擇相應項目填報:(只能填一個)。
a、全民b、集體c、私人d、中外合資合作e、其他
8、床位(牙椅):填寫擬建床位數,口腔專業醫療機構填寫擬設牙椅數。
9、服務對象:從下列項目中選擇相應服務對象填報:(只能填一個)。
a、社會b、內部c、境外人員d、社會+境外人員
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