先予執(zhí)行傷殘賠償金申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：******，男，1958.8.***生，漢，身份證號(hào)：******

住址：xx省******號(hào)電話：******

法定監(jiān)護(hù)人：******，女，1965.9.***生，漢，身份證號(hào)：******

系申請(qǐng)人的妻子，聯(lián)系方式同申請(qǐng)人。

被申請(qǐng)人：******，男，1972.10.***生，漢族，身份證：******

住所：xx市xx區(qū)******號(hào)，電話：******

請(qǐng)求事項(xiàng)

被申請(qǐng)人先行向申請(qǐng)人支付醫(yī)藥費(fèi)15萬(wàn)元。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人等人身?yè)p害賠償糾紛案，經(jīng)由貴院立案受理，訴訟請(qǐng)求約112萬(wàn)元。該案事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿充分。申請(qǐng)人的法定監(jiān)護(hù)人與被申請(qǐng)人、***、***于2011年7月23日簽訂《協(xié)議書》，第一條約定申請(qǐng)人的醫(yī)藥費(fèi)由被申請(qǐng)人支付三份之一。簽訂協(xié)議當(dāng)天，被申請(qǐng)人支付了5萬(wàn)元，之后直接拒絕支付，而另外兩人已按約定足額支付。現(xiàn)申請(qǐng)人已使用醫(yī)藥費(fèi)共30萬(wàn)元，欠醫(yī)院約7萬(wàn)元，按約定被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)10萬(wàn)元。鑒于被申請(qǐng)人存在再次拒絕支付及轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的可能，以及后期醫(yī)藥費(fèi)約30萬(wàn)元，按協(xié)議書應(yīng)承擔(dān)的比例特向貴院申請(qǐng)：先予執(zhí)行被申請(qǐng)人15萬(wàn)元作為醫(yī)藥費(fèi)。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：******

2011年12月日

可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)：

1、位于xx區(qū)******整棟樓房的租金收益;

2、位于xx區(qū)******茶餐廳的營(yíng)業(yè)收入;

3、價(jià)值10萬(wàn)元的小汽車一部，車牌號(hào)為粵A****;其它財(cái)產(chǎn)。

被申請(qǐng)人的信息，最重要的是請(qǐng)求事項(xiàng)和事實(shí)理由要寫清楚，寫事實(shí)與理由的時(shí)候必須要實(shí)事求是，有問(wèn)題歡迎咨詢律霸網(wǎng)律師。