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工傷申請書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-06 · 877人看過

工傷認定申請書

申請人:XXX,性別:男,XXXX年XX月XX日出生,民族:漢,住址:XX市XX縣XXXXXXX號,身份證號:XXX,電話:XXXXX被申請人:XXXXXXX有限公司,地址:XXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人:XXX,電話:XXXXXXXXXXX

請求事項:請求認定XXX受傷為工傷,并享受工傷待遇

事實和理由:

2014年12月21日下午15.30左右,XXXX在XX公司XX車間XXXXX時,因XXXXXXXXXXXXX,將左手壓在水泥墻上,造成左手食指受傷;經XXXXX醫院診斷為左手食指嚴重擠挫離斷傷。XXX是在工作時間、工作地點、因公受傷,請予工傷認定。

此致

XXX市XXXX區人力資源和社會保障局

申請人:XXXXXXXXXX有限公司

20XX年XX月XX日

職工發生事故傷害,所在單位應當自事故傷害發生之日之日起30日內,向當地人力資源社會保障局提出工傷認定申請。用人單位未按規定提出工傷認定申請的,工傷職工可以在事故傷害發生之日起1年內,直接向用人單位所在地人社局提出工傷認定申請。

工傷職工申請工傷認定,無需寫申請書,應當填寫《工傷認定申請表》(在人社局領取),并提交下列材料:

一、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)、人事關系的其他證明材料;

二、醫療機構出具的受傷后診斷證明書。

提出工傷認定申請應當提交下列材料:

(一)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,勞動保障行政部門應當受理。

對于工傷鑒定之后,我們需要帶好相關的證明材料,以免不斷的坐一些無用功。同時律霸網也為您提供在線服務咨詢。歡迎您進行法律咨詢。

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