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職工個(gè)人工傷申請(qǐng)書

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-12 · 104人看過

職工個(gè)人工傷申請(qǐng)書

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本來源:未知作者:佚名X日期:09-12-11

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字):××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需提交的材料

1、《勞動(dòng)合同書》復(fù)印件,或確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明,

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);4、兩人以上旁證證明(證人證言)

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:

(1)、因工外出期間,由于工作原因,受到交通事故或其它意外傷害的,需提交如“派工單”、“出差通知書”,或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)、屬于上下班受機(jī)動(dòng)車事故傷害的,需提交上下班的作息時(shí)間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故的,需提供機(jī)動(dòng)車駕駛證;

(3)、屬于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;

(4)、屬于借用、勞務(wù)輸出人員,需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報(bào)告;并由勞動(dòng)關(guān)系所在單位申報(bào)并提交勞動(dòng)合同文本或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn));

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

(6)單位工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還需提交單位工會(huì)介紹信、辦理人身份證明。

以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理相關(guān)內(nèi)容。綜上所述,對(duì)于申請(qǐng)工傷認(rèn)定的材料主要需要證明兩個(gè)方面,其一在于必須能夠認(rèn)定該事故符合工傷事故的判定標(biāo)準(zhǔn),其二在于對(duì)于員工工傷傷殘狀況能夠進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)。如還有其他疑問,歡迎在線咨詢。

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13601201810025916

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喻兵兵.男.畢業(yè)于武漢大學(xué)法學(xué)院.在校期間接受了專業(yè)系統(tǒng)的法學(xué)教育.打下了極為扎實(shí)的法學(xué)理論功底.并獲得了法學(xué)學(xué)士學(xué)位.現(xiàn)為江西省朗秋律師事務(wù)所專職律師.本人堅(jiān)持以事實(shí)為根據(jù).以法律為準(zhǔn)繩的辦案原則.以專業(yè).優(yōu)質(zhì).耐心的法律服務(wù)贏得當(dāng)事人的尊重與信賴.最大限度的維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益,秉持[尚法厚德.守護(hù)公平"的辦案理念.致力于維護(hù)法律的正確實(shí)施.維護(hù)社會(huì)的公平正義.本人擅長(zhǎng)婚姻家事糾紛業(yè)務(wù).人身?yè)p害賠償(交通.工傷)糾紛業(yè)務(wù).勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛業(yè)務(wù).各類非訴業(yè)務(wù)(檔案查詢.法律咨詢.代寫法律文書及各類協(xié)議等).執(zhí)業(yè)以來已辦理過幾十件民事.刑事.行政案件.廣受當(dāng)事人好評(píng).

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