一、工傷申請書范本

工傷認定申請書

尊敬的市勞動局：

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年1月3日;現(xiàn)住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦*年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日1點左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進行救治。

xxx有限責任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機：xxxx

當事人：xxx

xxxx年月日

二、哪些情形可視為工傷對待

依據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，視同工傷的情形有三種：

(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

【認定要點】“突發(fā)疾病”包括各類疾病，不要求與工作有關(guān)聯(lián)?！?8小時”的起算時間，以醫(yī)療機構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間。注意：職工雖然是在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，經(jīng)過48小時搶救之后才死亡的，不屬于視同工傷的情形。

(二)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

【認定要點】本項僅列舉了搶險救災(zāi)這種情形，但凡是與搶險救災(zāi)性質(zhì)類似的行為，都應(yīng)當認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，無需符合工作時間、工作地點、工作原因等因素。

(三)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

【認定要點】已取得革命傷殘軍人證的職工在用人單位舊傷復(fù)發(fā)，一次性傷殘補助金不再享受，但其它工傷保險待遇均可享受。

三、工傷認定申請需要哪些手續(xù)

1、《工傷認定辦法》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認定申請。

2、《規(guī)定》指出，工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請表》，并提交勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

3、職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認定結(jié)論。勞動保障行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

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