在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
一、醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
醫患糾紛人民調解申請書
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：年月日
二、《醫療糾紛調解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。
(3)患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
(4)患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名?；挤狡渌斒氯藨顚?a href='http://www.sdjlnm.com/weituo/4.html' target='_blank' data-horse>授權委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
如還有其他疑問，歡迎在線法律咨詢。
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
行政復議沒成功怎么辦
2020-11-18破壞軍婚罪有哪些什么處罰
2021-02-16有限公司章程范本（二）
2020-11-24關于消費者權益的20個法律知識
2020-12-28事故認定書如何審查
2021-01-19物業非法入駐怎樣處理
2021-03-24如何變更無固定期限勞動合同?
2020-12-26終止勞動合同是否要支付經濟補償金呢
2021-01-18勞動爭議調解委員會的調解什么時候結束
2021-03-20投資理財保險的定義
2021-03-03產品責任險的特點有哪些
2021-03-19產品責任險能否強制執行
2020-11-16什么是再保險公司
2020-12-10保險合同內容的變更要注意哪些事項
2020-12-27被車碰了該怎么理賠
2020-12-21保險合同在何種情況下需要變更
2021-01-08投保人投保后須知及注意事項
2021-01-06論保險詐騙的共犯問題
2021-02-26土地承包合同在什么情況下可以解除
2020-12-16土地承包經營權登記是指什么
2020-12-17