在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
一、醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
醫患糾紛人民調解申請書
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：年月日
二、《醫療糾紛調解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。
(3)患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
(4)患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名。患方其他當事人應填寫授權委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
如還有其他疑問，歡迎在線法律咨詢。
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
外商投資企業增資流程有哪些
2021-01-12個人違法記錄保留多久
2021-01-29涉外結婚有必要做雙認證嗎
2021-02-10法律顧問費入賬要分攤嗎
2020-12-20立約定金的作用有哪些
2021-01-11減刑的限制條件有哪些
2020-11-18離婚后繼父能否索要贍養費
2021-03-17向中國請求送達文書的,請求書應載明內容
2021-01-18擔保合同在主合同一年前有效嗎
2021-02-13房產證是夫妻名字抵押貸款需要兩人簽字嗎
2021-01-13租房如何挑選中介公司
2020-12-28解除勞動合同工傷保險有效嗎
2021-02-23非全日制用工情況下勞動合同何時終止？
2021-01-01勞務方簽勞動合同要注意什么
2021-02-04員工擅自離崗怎么處理
2020-12-04公司倒閉勞務外包工有賠償嗎
2021-02-08員工怎么辦理辭職,單位辭退員工的程序是怎樣的
2020-11-23保險合同糾紛案例
2021-01-11游客要投保人身意外傷害保險嗎
2021-03-15設立合資保險公司的條件和程序是什么
2021-01-08