意外傷害保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書的填寫內(nèi)容有哪些

意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

案件登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療(?)?意外醫(yī)療(?)?門診醫(yī)療(?)?住院安心(?)?死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)

被保險(xiǎn)人姓名_________________?性別_________________?年齡_________________

身份證號(hào)碼?____________________________?單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司?□?是?請(qǐng)注明日期：?年?月?日?□?否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理?□?是?(請(qǐng)附材料)?□否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因?□?是?(請(qǐng)附材料)?□否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，?□?是?□否

若是，請(qǐng)具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□?配偶?□本人?□?父母/子女?□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：?1、銀行轉(zhuǎn)帳?2?、委托?(單位/個(gè)人)?3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

投保單位證明：

申請(qǐng)人簽字：

投保單位簽章：?

年?月?日

年?月?日

以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理的相關(guān)資料。綜上所述，我們可以了解到，意外保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金額同時(shí)也是保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的最高限額，保險(xiǎn)人在給付每一次筆死亡保險(xiǎn)金不應(yīng)該超過該保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。如還有其他疑問，歡迎在線咨詢。