一、工傷認定申請承諾書

個人工傷認定申請書

申請人：

劉某某，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省**市長征路春風巷**號，身份證號碼：42060119700916****，是襄陽市**衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710****。

被申請人：

襄陽市**衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市**區(qū)虎頭山路*號。

法定代表人：

胡某某，任黨總支書記、所長職務

聯(lián)系電話：3605***

請求事項：

請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉某某是襄陽市**衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉某某于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉某某頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉某某

年月日

二、工傷認定的程序

申報

單位申請

職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ媳Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

職工或直系親屬申請

用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

受理

如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。

調查

對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規(guī)定期限內如實提供情況和有關證據(jù)，在規(guī)定的時間內未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。

如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調查核實。有關單位和個人應據(jù)實提供情況和有關證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經(jīng)辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。

認定

勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構。

其他事項

用人單位或職工(直系親屬)對工傷認定申請不予受理的決定或工傷認定結論不服的，可以在收到?jīng)Q定之日起60日內依法申請行政復議;對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

認定為工傷的參保職工，應在醫(yī)療期滿后，向市勞動能力鑒定委員會提出勞動力鑒定申請，有關費用由工傷保險經(jīng)辦機構按規(guī)定處理。

認定為工傷的未參保職工，有關費用由用人單位支付、報銷。

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