如何填寫非工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

非工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

填寫時(shí)間：年月日

傷者姓名

身份證號(hào)碼

受傷部位：右拇指受傷時(shí)間：2005年12月31日單位名稱：***************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************；（）其他：；（）依法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或被吊銷登記備案

工作經(jīng)歷、傷害過程及診斷和治療：

我在****市****村****工廠車間操作機(jī)床時(shí)，于****年12月31日17:15左右，我不小心被沖床壓傷了右手拇指，并送唐霞****醫(yī)院治療

確認(rèn)考核標(biāo)準(zhǔn)

我要求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《國(guó)家工傷職業(yè)病傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 16180-1996）對(duì)勞動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)定能力障礙

受傷人員簽名：日期：年月調(diào)解部門對(duì)

的意見受傷員工確實(shí)因工作原因發(fā)生事故受傷。建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)按照《非法用工單位人員傷亡一次性賠償辦法》第三條的規(guī)定，進(jìn)行殘疾等級(jí)評(píng)定

（蓋章）年-月，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《國(guó)家工傷和職業(yè)病致殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 16180-1996）對(duì)殘疾人的勞動(dòng)殘疾水平進(jìn)行評(píng)定

（章）年-月-日

注意事項(xiàng)

1.如果村勞動(dòng)站在調(diào)解非法用工單位傷亡賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，村勞動(dòng)站應(yīng)在“調(diào)解部門意見”欄中蓋章，由申請(qǐng)人提交社保分局蓋章，并出具評(píng)估介紹函；如果社保科在責(zé)令非法用工單位賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，則在“社保部門意見”一欄蓋章后，直接出具鑒定介紹信。

2.在傷者鑒定過程中，傷者的身份介紹信、本表、身份證、相關(guān)診斷證明、體檢結(jié)果復(fù)印件（原件備查）和3R兩張彩色照片應(yīng)提交給醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)。

備注：

如有疑問，盧巴還提供律師在線咨詢服務(wù)。歡迎您參加法律咨詢