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如何撰寫非工傷勞動能力鑒定申請書

來源: 律霸小編整理 · 2021-08-17 · 115人看過

如何填寫非工傷勞動能力鑒定申請表

非工傷勞動能力鑒定申請表

填寫時間:年月日

傷者姓名

性別:男性

身份證號碼

住址:***************************************

受傷部位:右拇指受傷時間:2005年12月31日單位名稱:***************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************;()其他:;()依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或被吊銷登記備案

工作經歷、傷害過程及診斷和治療:

我在****市****村****工廠車間操作機床時,于****年12月31日17:15左右,我不小心被沖床壓傷了右手拇指,并送唐霞****醫(yī)院治療

確認考核標準

我要求市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷職業(yè)病傷殘程度鑒定標準》(GB/T 16180-1996)對勞動水平進行評定能力障礙

受傷人員簽名:日期:年月調解部門對

的意見受傷員工確實因工作原因發(fā)生事故受傷。建議勞動能力鑒定機構按照《非法用工單位人員傷亡一次性賠償辦法》第三條的規(guī)定,進行殘疾等級評定

(蓋章)年-月,建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷和職業(yè)病致殘鑒定標準》(GB/T 16180-1996)對殘疾人的勞動殘疾水平進行評定

(章)年-月-日

注意事項

1.如果村勞動站在調解非法用工單位傷亡賠償前需要進行等級評定,村勞動站應在“調解部門意見”欄中蓋章,由申請人提交社保分局蓋章,并出具評估介紹函;如果社??圃谪熈罘欠ㄓ霉挝毁r償前需要進行等級評定,則在“社保部門意見”一欄蓋章后,直接出具鑒定介紹信。

2.在傷者鑒定過程中,傷者的身份介紹信、本表、身份證、相關診斷證明、體檢結果復印件(原件備查)和3R兩張彩色照片應提交給醫(yī)療鑒定機構。

備注:

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孫術鈞律師,執(zhí)業(yè)二十年,合伙人律師,在長期的執(zhí)業(yè)生涯中積累了豐富的辦案經驗,能夠為您的法律事務提供切實可行的解決方案,為您提供值得信賴的法律服務。

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