非工傷勞動能力鑒定申請表
填寫時間:年月日
傷者姓名
性別:男性身份證號碼
住址:***************************************受傷部位:右拇指受傷時間:2005年12月31日單位名稱:***************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************;()其他:;()依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或被吊銷登記備案
工作經歷、傷害過程及診斷和治療:
我在****市****村****工廠車間操作機床時,于****年12月31日17:15左右,我不小心被沖床壓傷了右手拇指,并送唐霞****醫(yī)院治療
確認考核標準
我要求市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷職業(yè)病傷殘程度鑒定標準》(GB/T 16180-1996)對勞動水平進行評定能力障礙
受傷人員簽名:日期:年月調解部門對
的意見受傷員工確實因工作原因發(fā)生事故受傷。建議勞動能力鑒定機構按照《非法用工單位人員傷亡一次性賠償辦法》第三條的規(guī)定,進行殘疾等級評定
(蓋章)年-月,建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷和職業(yè)病致殘鑒定標準》(GB/T 16180-1996)對殘疾人的勞動殘疾水平進行評定
(章)年-月-日
注意事項
1.如果村勞動站在調解非法用工單位傷亡賠償前需要進行等級評定,村勞動站應在“調解部門意見”欄中蓋章,由申請人提交社保分局蓋章,并出具評估介紹函;如果社??圃谪熈罘欠ㄓ霉挝毁r償前需要進行等級評定,則在“社保部門意見”一欄蓋章后,直接出具鑒定介紹信。
2.在傷者鑒定過程中,傷者的身份介紹信、本表、身份證、相關診斷證明、體檢結果復印件(原件備查)和3R兩張彩色照片應提交給醫(yī)療鑒定機構。
備注:
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