【判決依據】原告、被告對格式合同有爭議，保險人不履行格式合同解釋義務，導致被保險人保險概念不清，訴訟不一致的，應當作出有利于投保人或者被保險人的解釋根據法律。2005年3月25日，原告甲與被告某保險公司以其妻子為被保險人簽訂了康寧人身保險合同，保險費1萬元。本合同格式為保險公司填制的格式合同。合同第四條規定，在合同有效期內，公司應承擔以下責任：1。被保險人自合同生效（或復職）之日起180天后首次發生，經本公司指定或認可的醫療機構診斷為患有重大疾病（不論一種或多種疾病）時，公司應當按照基本保險金額的兩倍支付重大疾病保險金，公司的重大疾病保險金責任立即終止。重大疾病保險金在給付期間給付的，以后期間的保險費自給付之日起免予給付，本合同繼續有效。對合同第23條進行解釋后，進一步解釋如下：1。心臟病（心肌梗死）是指由于冠狀動脈閉塞引起的部分心肌壞死。其診斷必須同時滿足以下三個條件：（1）心電圖表現為近期心肌梗死的變異；（2）血心肌酶含量異常增高；（3）典型的胸痛癥狀。但是，心絞痛不在本合同范圍內。2冠狀動脈搭橋手術是指治療冠心病的血管搭橋手術，必須經心內科檢查，患者因心絞痛引起持續性心肌缺氧而確診冠狀動脈狹窄或閉塞，必須接受冠狀動脈搭橋手術。不包括其他操作。但是，雙方訂立保險合同時，保險公司未提醒對方合同中免除或者限制自身責任的條款，未對合同內容約定爭議條款的義務，或者回答含糊不清的問題，這并沒有引起投保人足夠的重視。合同簽訂后，申請人已按合同履行了付款義務。2008年9月，原告a的妻子因心絞痛被送往縣級醫院診治。由于病情嚴重，她被轉到省醫院治療。經檢查，她被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需要手術治療。她接受了介入性支架手術，住院6天。她于2008年9月14日出院。手術費和住院費4萬余元。出院后，原告a持妻子住院的相關醫療證明，要求保險公司按照合同約定支付保險金。保險公司未按合同約定理賠的，原告甲向法院提起訴訟，要求保險公司給付保險金2萬元，繼續履行合同，并免除以后的保險費。原告與保險公司簽訂的康寧保險合同有效，自保險公司支付大病保險費之日起，免交原告以后各期保險費；保險公司支付原告20000元判決生效后三十日內為其妻子繳納的重大疾病保險費。

[分析]

在這種情況下有三個焦點：

1。被保險人的心絞痛是否為重大疾病，是否在保險范圍內。本合同的目的是在被保險人發生重大疾病后，被保險人將獲得足夠的醫療費用，使患者能夠在醫療期間獲得醫療費用的支付，早日康復。因此，在簽訂合同后，被保險人將按照合同及時履行其合同義務。雙方于2005年3月25日簽訂了康寧保險合同。2009年9月，被保險人患心絞痛，被送往縣級醫院救治。由于病情嚴重，他被送往省立醫院治療。經調查，患者患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并接受了支架置入術。從這起案件的事實不難看出，病人患有心臟病。經醫院檢查，癥狀已演變為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并做了支架介入手術。我們可以從醫學的角度來看待這個問題。如果患者被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，這是一種心臟病，應該是一種重大疾病，所以應該合理治療，應該在合同規定的重大疾病范圍內，當然也屬于保險范圍。因此，如果合同中規定的心絞痛不在本合同范圍內，就失去了心臟病保險的現實意義。2保險人對其標準合同的解釋責任。格式合同是以合同形式訂立的書面合同。雙方當事人根據雙方的需要，或者同一標的物、價格等，由不同的當事人訂立合同，也就是說，要約人為方便起見，采取一種合同形式。但是，在簽訂合同時，提供合同的一方當事人應當約定對自己的責任與對另一方不承擔的責任，明示和默示的利益條款使另一方當事人對合同的實際約束力有了明確的認識，達到了真實表達雙方意思的目的，這也體現了合同的公平正義原則。本案中的康寧保險合同載明：“心絞痛不在本合同承保范圍內”，這與醫院確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷不符。對某種疾病的認定是醫學意義上的診斷，而不是合同規定的某種疾病的病理屬性。因此，合同規定的心絞痛不屬于心臟病范疇，脫離實際，無法成立。然后，保險人在與投保人簽訂合同時，從一方利益的角度，向對方解釋了一些不利于自己的約定，或者故意回避，導致對方部分理解或者錯誤理解。在這種情況下，所簽訂的合同無法實現雙方真實意思的表達。此外，還有一個明確的解釋。現有版本不能反映解釋的內容。一旦發生糾紛，人民法院仍將對格式合同的提出方作出不利于當事人的判決。另一方面，在格式合同中，對一方向另一方當事人所作的協議作出解釋是非常重要的。被保險人應如何從合同中受益。從本案的合同約定來看，合同第四條規定，公司在合同有效期內應承擔以下保險責任：1。本公司重大疾病保險費自被保險人在本合同（或復函）生效之日起180日內首次發生，經本公司指定或認可的醫療機構診斷為重大疾病（不論一種或多種）時支付，支付義務立即終止。重大疾病保險金在給付期間給付的，本合同自給付之日起繼續有效，以后的保險費免繳。本案有兩個解釋：一是自合同生效之日起180天，即只要雙方簽訂合同，在合同生效之日后180天內，如果發生第一次重大疾病，被保險人將享受雙倍保險金額，合同終止；二是：，重大疾病保險金的給付發生在給付期間，自給付之日起合同繼續有效。以上兩種情形表明，保險合同的效力與保險費的支付之間存在著不同的利益關系。本案中的被保險人符合后一種情形，應享有后一種法律行為的權利。

本案一審法院判決后，保險公司提起上訴，中級人民法院依法駁回上訴，維持原判。你知道嗎