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保險(xiǎn)合同中的“或”字引發(fā)訴訟

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-07-09 · 338人看過(guò)

保險(xiǎn)合同中的“或”字引起了訴訟。

家住新野縣的錢(qián)某沒(méi)想到,保險(xiǎn)合同中的“或”字,讓他在與保險(xiǎn)公司理賠時(shí)被拒,從而引發(fā)訴訟。錢(qián),31歲,新野縣干部。2000年8月1日,錢(qián)先生的妻子李先生經(jīng)新野縣**保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員介紹,為錢(qián)先生購(gòu)買(mǎi)了中國(guó)人壽(601628,股吧)公司的人壽保險(xiǎn)單。雙方約定:被保險(xiǎn)人為錢(qián),年保費(fèi)1320元,繳費(fèi)期限20年,基本保險(xiǎn)金額20000元;在合同有效期內(nèi),被保險(xiǎn)人自合同生效之日起180日內(nèi)首次發(fā)生,經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為重大疾病的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本保險(xiǎn)金額的兩倍支付重大疾病保險(xiǎn)費(fèi);合同還規(guī)定,重大疾病包括癌癥。合同中對(duì)癌癥的定義是:癌癥是指具有組織細(xì)胞異常增殖和轉(zhuǎn)移特征的惡性腫瘤或惡性白細(xì)胞減少癥,經(jīng)病理檢查符合衛(wèi)生部《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)疾病損傷及死因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》,屬惡性腫瘤。

合同生效后,錢(qián)某的妻子李某于2000年8月31日和2001年9月15日兩次向新野縣**保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)1320元。2002年8月,錢(qián)某感覺(jué)身體不適,于是到新野市人民醫(yī)院檢查,確診為骨髓增生異常綜合征(MDS)。醫(yī)生說(shuō),患這種病的人身體極其虛弱,如果不及時(shí)治療,最終可能導(dǎo)致髓系白血病,也可能因自身免疫力下降而導(dǎo)致死亡。幸好錢(qián)發(fā)現(xiàn)早,但經(jīng)常需要藥物治療,才能控制病情繼續(xù)發(fā)展。錢(qián)的家人不僅高興,還擔(dān)心高昂的醫(yī)藥費(fèi)。這時(shí),錢(qián)某想到了妻子的人壽保險(xiǎn),可這個(gè)病是否是合同規(guī)定的大病,又能否拿到大病保險(xiǎn)金呢?為了找出這個(gè)問(wèn)題,錢(qián)去看醫(yī)生。醫(yī)生告訴他,這種病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤,本質(zhì)上是癌癥。于是,8月20日,錢(qián)某向新野縣**保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病理賠,要求保險(xiǎn)公司賠付4萬(wàn)元。

讓錢(qián)先生吃驚的是,保險(xiǎn)公司拒絕批準(zhǔn)他的索賠,因?yàn)閴垭U(xiǎn)條款規(guī)定,癌癥是指組織細(xì)胞異常增殖、具有轉(zhuǎn)移特征的惡性腫瘤或惡性白細(xì)胞減少癥。而錢(qián)的MDS癥狀是白細(xì)胞減少而不是過(guò)剩,這不是癌癥中的“惡性白細(xì)胞減少”,所以保險(xiǎn)公司不應(yīng)該為此買(mǎi)單。錢(qián)學(xué)森立即指出,壽險(xiǎn)條款中對(duì)癌癥的“或”的定義是,MDS是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。雖然不符合下半部分的定義,但符合上半部分的定義,即“具有組織細(xì)胞異常增殖和轉(zhuǎn)移特征的惡性腫瘤”,應(yīng)列為重大疾病。不過(guò),該保險(xiǎn)公司的工作人員堅(jiān)持認(rèn)為,MDS應(yīng)同時(shí)遵守上半年和下半年的解釋條款,才能構(gòu)成重大疾病。為了弄清自己的MDS,錢(qián)先生自費(fèi)買(mǎi)了許多醫(yī)學(xué)書(shū)籍,其中MDS被列為血液系統(tǒng)惡性腫瘤。之后,錢(qián)某多次與保險(xiǎn)公司交涉。最后,新野縣**保險(xiǎn)公司終于同意支付保險(xiǎn)費(fèi)4萬(wàn)元。然而,新野縣保險(xiǎn)公司上級(jí)機(jī)關(guān)卻因不符合大病保險(xiǎn)條件而拒批,這使得錢(qián)某的索賠愿望再次落空。你知道嗎

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2011年7月畢業(yè)于華東政法大學(xué)法律碩士專(zhuān)業(yè)(經(jīng)濟(jì)法方向),浙江天贊律師事務(wù)所專(zhuān)職律師,浙江省知識(shí)產(chǎn)權(quán)公益律師,浙江省金融與保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。

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