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工傷認定申請

來源: 律霸小編整理 · 2024-07-12 · 96人看過

申請人:男,1975年8月4日出生,漢族,本縣人,有限責任公司員工,住。聯(lián)系電話:

被告:有限公司。地址:

>

法定代表人:,職位

請求:

請求依法確定申請人2003年10月29日所受傷害的性質(zhì)為工傷

事實與原因:

2003年,**工業(yè)股份有限公司有限公司實施線路改擴建工程,***以有限公司名義承攬工程

2003年10月26日,有限公司聘請申請人吳軍到施工現(xiàn)場工作。雖然雙方均未簽訂書面勞動合同,但申請人已與被申請人建立了事實上的雇傭關系

2003年10月29日下午8點左右,申請人在工作時因電源桿上的懸索脫落,左膝關節(jié)脫位,十字韌帶嚴重受損,左腓總神經(jīng)嚴重受傷。事故發(fā)生后,申請人在醫(yī)院等地接受治療,于【日期】出院。

申請人認為,申請人與被申請人已形成合法雇傭關系,在工作時間和工作中受傷,符合《工傷保險條例》第十五條第一款的要求,應認定為工傷。因此,我們特此申請貴局依法認定其為工傷

,特此申請

<勞動局(關聯(lián)公司注冊地址)

>

申請人:

>

2005

>附件:1。申請人身份證復印件一份

2。一份醫(yī)療診斷證明或一份出院記錄。證人證言(證明存在勞動關系)

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