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寧波
工傷鑒定申請(qǐng)表樣本
工傷鑒定申請(qǐng)表（模型）
申請(qǐng)人：劉XX，性別，x，出生日期：XX，XX，漢族，籍貫：XX市，地址：XX省XX市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)：42060119700916xxxx，XX動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所員工。電話：13647101931
被申請(qǐng)人：XX動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：XX市相城區(qū)虎頭山路5號(hào)
法定代表人：黨總支書(shū)記、主任胡**
聯(lián)系電話：3605147
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求申請(qǐng)人于11月3日因受傷，2011年被依法認(rèn)定為工傷
事實(shí)及原因：
申請(qǐng)人劉XX是XX動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所的員工。2004年7月進(jìn)入單位，在XX河檢疫分局從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。在2011年11月3日的工作時(shí)間內(nèi)，申請(qǐng)人劉某某在執(zhí)法過(guò)程中受到經(jīng)營(yíng)者的暴力，導(dǎo)致申請(qǐng)人劉某某的左額頭被長(zhǎng)距離擊中。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側(cè)二度燒傷，松節(jié)油粘連，全身多處松節(jié)油粘連。申請(qǐng)人受傷后，在XX第一人民醫(yī)院接受治療。診斷：1。頭皮撕裂。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創(chuàng)傷反應(yīng)。住院54天，醫(yī)療費(fèi)用19253元。后來(lái)，由于腦損傷的強(qiáng)烈反應(yīng)，他于2012年2月27日再次前往XX第一人民醫(yī)院。被診斷為腦外傷后綜合征。醫(yī)療費(fèi)用為291.8元，上述兩種治療的總醫(yī)療費(fèi)用為19544.8元
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條第三款規(guī)定，申請(qǐng)人的傷害屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人主動(dòng)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，我方現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條第2款的規(guī)定，向勞動(dòng)部申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的工傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人的傷害屬于工傷
因此，我們特此向XX勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)確認(rèn)。非常感謝
真誠(chéng)地
申請(qǐng)人（簽名）：劉某某
在實(shí)踐中，申請(qǐng)公司考核是保護(hù)員工獲得相應(yīng)補(bǔ)償的有效突破。我們必須清楚。如果你的情況更復(fù)雜，律霸還提供在線律師咨詢服務(wù)。歡迎您參加法律咨詢
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