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寧波
工傷鑒定申請表樣本
工傷鑒定申請表（模型）
申請人：劉XX，性別，x，出生日期：XX，XX，漢族，籍貫：XX市，地址：XX省XX市長征路春風巷47號，身份證號：42060119700916xxxx，XX動物衛生監督所員工。電話：13647101931
被申請人：XX動物衛生監督所，地址：XX市相城區虎頭山路5號
法定代表人：黨總支書記、主任胡**
聯系電話：3605147
請求事項：
請求申請人于11月3日因受傷，2011年被依法認定為工傷
事實及原因：
申請人劉XX是XX動物衛生監督所的員工。2004年7月進入單位，在XX河檢疫分局從事動物衛生監督工作。在2011年11月3日的工作時間內，申請人劉某某在執法過程中受到經營者的暴力，導致申請人劉某某的左額頭被長距離擊中。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側二度燒傷，松節油粘連，全身多處松節油粘連。申請人受傷后，在XX第一人民醫院接受治療。診斷：1。頭皮撕裂。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創傷反應。住院54天，醫療費用19253元。后來，由于腦損傷的強烈反應，他于2012年2月27日再次前往XX第一人民醫院。被診斷為腦外傷后綜合征。醫療費用為291.8元，上述兩種治療的總醫療費用為19544.8元
根據《工傷保險條例》第14條第三款規定，申請人的傷害屬于工傷。鑒于被申請人主動申請工傷認定，我方現根據《工傷保險條例》第17條第2款的規定，向勞動部申請對申請人的工傷進行調查核實，并依法認定本人的傷害屬于工傷
因此，我們特此向XX勞動和社會保障局申請確認。非常感謝
真誠地
申請人（簽名）：劉某某
在實踐中，申請公司考核是保護員工獲得相應補償的有效突破。我們必須清楚。如果你的情況更復雜，律霸還提供在線律師咨詢服務。歡迎您參加法律咨詢
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