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工傷鑒定申請表樣本

來源: 律霸小編整理 · 2022-04-27 · 76人看過

工傷鑒定申請表(模型)

申請人:劉XX,性別,x,出生日期:XX,XX,漢族,籍貫:XX市,地址:XX省XX市長征路春風巷47號,身份證號:42060119700916xxxx,XX動物衛生監督所員工。電話:13647101931

被申請人:XX動物衛生監督所,地址:XX市相城區虎頭山路5號

法定代表人:黨總支書記、主任胡**

聯系電話:3605147

請求事項:

請求申請人于11月3日因受傷,2011年被依法認定為工傷

事實及原因:

申請人劉XX是XX動物衛生監督所的員工。2004年7月進入單位,在XX河檢疫分局從事動物衛生監督工作。在2011年11月3日的工作時間內,申請人劉某某在執法過程中受到經營者的暴力,導致申請人劉某某的左額頭被長距離擊中。5厘米皮膚撕裂,四針。右手小指、食指和中指,手掌尺側二度燒傷,松節油粘連,全身多處松節油粘連。申請人受傷后,在XX第一人民醫院接受治療。診斷:1。頭皮撕裂。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創傷反應。住院54天,醫療費用19253元。后來,由于腦損傷的強烈反應,他于2012年2月27日再次前往XX第一人民醫院。被診斷為腦外傷后綜合征。醫療費用為291.8元,上述兩種治療的總醫療費用為19544.8元

根據《工傷保險條例》第14條第三款規定,申請人的傷害屬于工傷。鑒于被申請人主動申請工傷認定,我方現根據《工傷保險條例》第17條第2款的規定,向勞動部申請對申請人的工傷進行調查核實,并依法認定本人的傷害屬于工傷

因此,我們特此向XX勞動和社會保障局申請確認。非常感謝

真誠地

申請人(簽名):劉某某

在實踐中,申請公司考核是保護員工獲得相應補償的有效突破。我們必須清楚。如果你的情況更復雜,律霸還提供在線律師咨詢服務。歡迎您參加法律咨詢

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