在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償仲裁申請書
申?請?人?：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：陸良縣格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住?址：陸良縣格宜鎮龍泉村委會
電?話：
被申請人：陸良縣格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地?址：陸良縣格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30?*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往陸良縣中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。2012年?月?日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第?號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此?致
陸良縣勞動仲裁委員會
申訴人：X
二0一二年?月?日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
人民法院民事判決書(當事人對案件事實沒有爭議的，民事簡易程序訴訟文書樣式(試行))
2020-10-14人民法院刑事判決書(按一審程序再審改判用)
2020-10-14×××人民法院執行死刑命令(核準死刑用)
2020-10-14報請核準死刑案件報告(中級人民法院用)
2020-10-14訊問筆錄(刑事案件用)
2020-10-14人民法院執行通知書(死刑緩期二年執行用)
2020-10-14律師事務所函(刑事公訴、自訴、刑事附帶民事訴訟案件向檢察院、法院提交，律師刑事訴訟格式文書)
2020-10-14解除強制措施申請書(律師刑事訴訟格式文書)
2020-10-14民事行政檢察撤回抗訴決定書(送達受理抗訴的人民法院)
2020-10-14解除取保候審通知書(送達執行機關)
2020-10-14民事行政檢察指令出庭通知書(送達受指令人民檢察院)
2020-10-14民事行政檢察終止審查決定書
2020-10-14移送有關主管機關處理違法所得意見書
2020-10-14出入境管理解除監視居住決定書
2020-10-14取保候審申請書(樣式三)
2020-10-14×××公安局不予立案通知書
2020-10-14×××公安局退還保證金決定書
2020-10-14×××公安局收取保證金通知書
2020-10-14人民檢察院決定釋放通知書
2020-10-14人民檢察院詢問通知書
2020-10-14