淺析審理醫療糾紛案件時應注意的一些問題

根據《民事訴訟法》之規定，人民法院處理一般的人身損害賠償案件，依據舉證責任分配的一般原則即“誰主張，誰舉證”。而在醫療事故賠償的案件中，患者的確存在舉證方面的障礙，為平衡當事人利益，更好地實現實體法保護受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起實行的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》對因醫療行為引起的侵權訴訟確立了“舉證責任倒置”的分配原則。

一、舉證責任的分配

舉證責任是指當事人對自己提出的主張，有提出證據并加以證明的責任。具體內容包括：當事人對自己提出的主張，應當提出證據；當事人對自己提供的證據應該加以證明，以表明自己所提供的證據能夠證明其主張；如果當事人對自己的主張不能提供證據或對提供的證據不能證明自己的主張，將可能導致法院對自己的不利判決，也就是承擔敗訴的法律后果。

（一）患者的舉證責任

受害人（患者或其法定代理人）的舉證責任：在醫療行為引起的侵權訴訟中，受害人應當就自己受損害的事實和接受過醫療的事實承擔舉證責任。損害包括患者生命和健康的損害，患者本人及其親屬的財產損害和精神損害。接受醫療的事實可以通過掛號、交費等診療手續來證明。

原告應當向法院遞交自己（或家屬）因被告的侵權行為而接受醫療服務過程中受到損害的事實證據，如醫療費、交通費、誤工費、醫療事故技術鑒定書、死亡證明尸檢報告等，相應的單據及計算依據。

（二）醫療機構的舉證責任

在醫療行為引起的侵權訴訟中，醫療機構應當承擔以下舉證責任：

第一，患者的損害結果與醫療機構的醫療行為之間不存在因果關系。在大多數案件中，醫療行為與患者損害之間的因果關系比較明確。但在一些疑難、復雜的醫療糾紛中，必須經過專門技術鑒定才能確定因果關系。

第二，醫療機構不存在醫療過錯。醫療機構如果要免除自己的侵權責任，就要證明自己在診療過程中不存在醫療過錯，損害結果屬于醫療意外或是出現了難以預料的并發癥，這種“并發癥”必須是難以預料和難以避免時，才可以成為免責的條件；或是患

者及其家屬不配合治療，如果患者及其家屬不配合治療是造成損害后果的全部原因，就可以免除醫療機構的賠償責任；如果患者及其家屬不配合治療只是造成損害后果的出現的原因之一，醫療機構也存在一定的過失，則應依過失相抵的原則，由雙方分擔責任。

（三）醫療機構舉證難的情況

最高人民法院規定在因醫療行為引起的侵權糾紛中施行舉證責任倒置，其目的是為了更好地體現公平原則和誠實信用原則。但是，在實踐中，卻存在著許多造成醫療機構舉證不能的情形。

首先，醫學科學自身的發展造成了醫療機構舉證不能。眾所周知，醫學是一門專業性很強的學科，臨床醫學又具有復雜性、多變性、局限性，在醫療診治過程中對某種疾病的治療所產生的不良反應，不是可以用簡單的對和錯來回答。在臨床用藥中，由于

藥物本身或多或少都具有副作用，而且由于各自身體差異的存在，相同的藥物用于不同的個體可能會產生不同的后果，因此，醫學科學自身的發展是造成醫療機構舉證不能的一個重要的因素。

其次，因患者的原因造成醫療機構舉證不能，如患者就診前的情況醫生不掌握，如一些特殊疾病的隱避性，不做檢查，無法確診。但若患者稍有癥狀就進行全面檢查又會增加患者承擔費用的負擔，而且這種情況還會引發國家醫療保險費用的增加；患者出

院后的情況醫生不掌握，病人出院后使用何種藥物治療，產生何種疾病又到何處就診，對其疾病后果的發生有無影響醫院無法監控，當然也就無法舉證；患者假冒他人姓名住院治療，醫院無法提交其真實姓名病歷等等。

再次，雖然醫院掌握著病人病歷等證據材料，但這些證據材料往往并不足以說明治療過程是否有過失，醫院不可能將醫生與病人的每次談話都錄音，也不可能將每次手術過程都錄像。而從論證的角度來看，即使在醫學上許多看似簡單的問題，如果它是“多因一果”的，那么即使再高明的醫生，有時也很難把因果關系理個明白，理不明白自然無法舉證，無法舉證就意味著敗訴。

舉證責任倒置，醫療事故鑒定結論不再是提起民事訴訟的前置條件，大大降低了患者狀告醫療機構的“門檻”，使患者在醫療糾紛中從“弱勢”變成“強勢”，患者打官司變得容易了，醫療訴訟也就俱增了。這其中將不可避免有一些人濫用訴訟權進行惡

意訴訟，甚至無理取鬧、胡攪蠻纏，這不僅造成了司法資源的極大浪費，也耗費了醫療機構的人力物力，使得醫院和醫務人員疲于應付各種醫療官司。有些患者故意在治療時不予配合，采取各種手段將醫院逼入有口難辯、舉證不能的窘境。法院在審理這類案件中適用舉證責任倒置必然導致醫療機構的敗訴。

二、對鑒定結論的解讀

審理醫療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地都要遇到鑒定的問題，因為鑒定結論是處理這類案件的關鍵事實依據。

最高人民法院李國光副院長在2000年全國民事審判工作會議上，就醫療糾紛賠償問題提出了指導意見，規定了醫療事故鑒定結論只能作為法院審查、認定事實的證據，是否應作為醫療單位承擔賠償的依據，應當經過法庭質證。因此人民法院在審查醫療事

故鑒定報告時，應當把著眼點放在證據規則規定的醫療機構的舉證責任上，看該報告是否能確定因果關系和過錯，而不是看該報告的結論是否構成醫療事故。

醫療事故鑒定書中的“主要責任”或“次要責任”或“輕微責任”，是對事故原因力的認定，是醫療行政部門對相關責任人的行政處分的主要依據，醫學會的鑒定結論，不是具體行政行為，不能提起行政復議和行政訴訟，其結論只是專家證言性質，對人

民法院來說僅能起到證據的作用，沒有絕對的約束力，如果當事人對鑒定結論之責任認定有爭議的，如果合議庭認為有必要，可以單獨就責任程度問題再委托有關專家作出認定。因此，法官在審理該類案件時應注意：

①醫療事故鑒定是民事訴訟證據的一種，經過當事人質證、認證，由法官確定其效力，其結論并不必然為法庭采納。

②醫療事故鑒定結論不是處理醫療糾紛的唯一依據，醫院可以提交其他證據證明自己的醫療行為和損害后果無因果關系或自己的醫療行為無過錯。

③受害人證明了醫療行為違法和損害事實的客觀存在，如果醫療機構不舉證否定因果關系和過錯，法院經審理認為這一推定并不違背客觀規律，即使沒有鑒定結論也可直接認定侵權責任成立。

三、對訴訟時效的正確理解

根據民法通則第136條的規定，身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為1年。醫療過錯行為損害的是患者的身體，侵犯的是其生命健康權，因此醫療糾紛案件的訴訟時效也應適用民法通則第136條的規定，即患者應當在“知道或應當知道權利被侵害之

日”起1年內提出主張，否則就喪失了勝訴權。人民法院在審理醫療損害賠償糾紛案件時，醫院常常會提出超過訴訟時效的抗辯理由。但有些損害結果是經過一段時間才逐漸顯現出來的。因此如何確定訴訟時效的起算點成為人民法院審理這類案件的難點。

依據我國的民事法律設置訴訟時效制度所追求的基本目標：一是加快民事流轉，促使法律關系早日穩定；二是防止長時間不提起訴訟，導致證據滅失。人民法院在審判實踐中為了實現這一立法精神，法官在確定訴訟時效的起算點時就應當反對兩種傾向：

一是為盡快擺脫棘手的案件，以醫院診斷行為實施之日為訴訟時效的起算點，以超過訴訟時效為由駁回原告的訴訟請求，對案件實體不做處理；二是擔心醫患矛盾激化，當事人一方（尤其是患者）不斷上訪，影響法院的外在形象，于是將證據的查找和確

定已經很困難的案件、超過訴訟時效的案件進行了審理，這樣不僅增加了當事人的訟累，而且也造成了人民法院審判資源的浪費。

時效制度是公民行使權力的督促規則，提醒公民應及時地行使權利。因此，人民法院審理醫療損害賠償糾紛確定訴訟時效的起算點時，應以“效率優先，兼顧公平”的指導思想具體案件具體對待。

四、庭審中法官應擴大認知能力

法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對顯著事實進行識別、認定的能力上至少不應當低于常人。目前，有些國家和地區對于法官司法認知的范疇有不斷擴大的趨勢，體現了法官裁量權的擴大，強化了職業技能，有助于節省訴訟成本，提高訴訟效率。

眾所周知，醫學是專業性極強的科學，醫療行為突出的特點在于它的專業性和技術性，一般人難以了解醫生診療的具體過程和細節，也難以判斷其科學性以及是否符合醫療原則。但并不等于法官面對醫學科學就完全一無所知、無從判斷。隨著醫學知識

的普及，一些醫學常識可以歸納為證據規則第九條規定的“眾所周知的事實”和“自然規律及定律”范疇，如注射青霉素前應當進行皮試、輸血前應當進行血型交配實驗、輸血有可能傳染肝炎等。對于上述情況，當事人就無須舉證證明。因此，雖然是

醫療糾紛案件，未必都需進行醫療事故鑒定方可得出結論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經驗對一些顯而易見的醫療過錯作出正確的識別和判斷。

通過適當擴大法官司法認知的范圍，免除當事人對一些醫學常識的舉證責任，不僅有利于提高審判效率，降低訴訟成本，還能及時有效的維護當事人的權益，體現現代法學公平正義的價值理念。

（會澤法院 朱耀元 李麗）