反訴人(本訴被告):__________________
被反訴人(本訴原告):_________________
反訴人就_____一案,對被反訴人提起反訴。
反訴請求:_______________________
事實與理由:______________________
證據及其來源,證人姓名和住址:_____________
此致
___人民法院
反訴人:
年月日
附:
1、本訴狀副本___份。
2、證據___份。
3、證人姓名___,住址____。
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