由于腫瘤的發(fā)生率在世界各地都有明顯增高的趨向，目前已成為居民死亡的重要原因，嚴重威脅人民的生命和健康。當前，我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)約160萬，每年死于癌癥的人數(shù)已由70萬上升到約130萬。世界衛(wèi)生組織（WHO）和我國衛(wèi)生部都已將癌癥列為急需解決的重點問題之一。

　　癌癥疼痛是一個普遍的世界性問題。有效的止痛治療，尤其對于晚期癌癥病人，是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合規(guī)劃中四項重點之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全世界每年新發(fā)生的癌癥患者約有700萬，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。在我國，最近的調查表明：在綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院中的各期癌癥病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。由于整個社會，甚至醫(yī)務人員對這一問題認識不足，致使在世界范圍內有300～350萬癌癥病人蒙受疼痛之苦而得不到及時處理。我國是世界上最大的發(fā)展中國家，由于多種原因很多癌癥病人在確診時已屬晚期。因此，癌癥止痛及姑息治療在我國具有更為重要的意義。

　　世界衛(wèi)生組織于1982年在意大利組織了專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會。經(jīng)討論一致認為應用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛。并提出到2000年達到在全世界范圍內“使癌癥病人不痛”的目標。我國于1990年12月首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織了全國性專題會議和學習班。我部于1991年4月以衛(wèi)藥發(fā)（91）第12號文下達了關于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的通知。其目的是保證醫(yī)療上正當使用止痛劑，解除癌癥病人的疼痛；但也要加強管理，防止濫用。1992年我們在北京、合肥組織了國際學術會議和第二屆學習班。為了使癌癥病人三階梯止痛治療工作順利進行，我們參考WHO的方案，制定了適合我國情況的指導原則，供各地有關人員參考。

　　一、癌痛治療的三階梯方法

　　對于癌癥疼痛一般應首先明確診斷，以后再采取相應的方法治療。目前國際上通常將癌癥病人的疼痛分為四類：（1）直接由癌癥引起的疼痛；（2）與癌癥相關的疼痛；（3）與癌癥治療有關的疼痛；（4）與癌癥無關的疼痛如病人原來就有的痛風和關節(jié)炎等。從我國最近的調查中，（1）（2）原因分別占78.6％和6.0％，（3）占8.2％，而（4）占7.2％，并有6.7％的病人是由兩種以上原因引起的疼痛。不言而喻，對于（1）（2）兩種原因引起的疼痛，抗腫瘤治療可在一定程度上使疼痛緩解，所以治療原則應是抗腫瘤加止痛；而對（3）（4）兩種原因引起的疼痛則需進行止痛和其他有關的輔助治療。

　　所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當?shù)剡x擇相應的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑；若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物；若為重度疼痛應選用強阿片類藥物（表1）。注意鎮(zhèn)痛劑的使用應由弱到強逐級增加。

　　二、癌痛藥物治療的主要原則

　　（一）口服給藥

　　應選擇口服給藥途徑，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，這樣便于病人長期用藥。尤其是對于強阿片類藥物（如嗎啡片及糖漿等），適當口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（＜1％）。這是因為癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。同時，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。

　　（二）按時給藥

　　止痛藥應當有規(guī)律地“按時”給藥（3～6小時給藥一次）而不是“按需”給藥——只在疼痛時給藥。

　　（三）按階梯給藥（參見圖和表1）。

　　表1 三階梯止痛方法

　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　階　　梯　　　　　　　　　　　治　療　藥　物
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　　　輕度疼痛　　　　　　　非阿片類止痛藥士輔助藥物
　　　　中度疼痛　　　　　　　弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物
　　　　重度疼痛　　　　　　　強阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物
　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　圖　略

　　圖　三階梯止痛方法

　　（四）用藥應個體化，即應注意具體病人的實際療效。

　　止痛藥劑量應當根據(jù)病人的需要由小到大直至病人疼痛消失為止。而不應對藥量限制過嚴，導致用藥不足。

　　三、疼痛的分級及療效的評價

　　（一）分級

　　0級：無痛

　　1級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。

　　2級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

　　3級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。

　　（二）療效的評價

　　由于疼痛是一主觀現(xiàn)象，目前對給藥后療效的評價常用的方法有二：（1）主訴疼痛程度的變化，（2）劃線法，即將疼痛分為0度～10度（不痛、輕微疼痛到極度疼痛），讓病人在服藥后自己劃線以表示疼痛程度的變化。這種方法已在很多國家應用，不但可以明確表達病人疼痛的程度，而且可以反映給藥后的動態(tài)變化。

　　療效可根據(jù)以上記錄分為：

　　完全緩解（CR）：治療后完全無痛。

　　部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活。

　　輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。

　　無　效（NP）：與治療前比較無減輕。

　　四、根據(jù)三階梯原則推薦的幾種鎮(zhèn)痛劑（表2，3，4）。

　　表2　用于輕度癌痛的藥物

　　＊也可采用嗎啡緩釋片

　　五、輔助藥物的使用

　　輔助藥物的使用原則包括：（1）治療特殊類型的疼痛；（2）改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；（3）增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；（4）輔助藥物不能常規(guī)給予，應根據(jù)病人的需要而定。

　　輔助藥物的種類的其基本作用特點（表5）。

　　正確、適當?shù)貞幂o助藥物可使病人的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。有明顯焦慮的病人如同時給予奮乃靜、氟哌西醇、安定等，不但疼痛減輕，而且病人伴有的失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經(jīng)受壓或損傷及顱內壓增高引起的疼痛，如同時給予皮質激素，鎮(zhèn)痛效果可以明顯加強。

　　六、注意事項

　　（一）何時開始鎮(zhèn)痛藥物治療？

　　一般傳統(tǒng)觀念認為多在患者臨終前數(shù)周（例如最后的二個月）開始鎮(zhèn)痛藥物治療。但是實際上在“終末期”到來之前數(shù)月，甚至數(shù)年患者就已出現(xiàn)間斷的或持續(xù)性和頑固性疼痛，給病人帶來難以忍受的痛苦。醫(yī)護人員應當改變觀念，對有疼痛的病人應果斷地采取各種治療手段，設法解除病人的痛苦。從根本上講，沒有任何理由去等待那個所謂的“終末期”，讓病人忍受本可控制而由于人為的原因不去控制的精神上和肉體上的痛苦。不但如此，疼痛還將使病人一般狀況迅速惡化，免疫機能降低，對進一步治療十分不利。

　　（二）各期病人和各類疼痛的處理原則

　　對早期病人的持續(xù)性疼痛可采用非藥物性治療方法，如充分解釋使病人放松、氣功鍛煉、針對腫瘤本身的各種治療和物理治療等。隨著腫瘤進展或治療失敗，只有鎮(zhèn)痛藥物才能有效地控制疼痛；此后，患者進入需要長期持續(xù)使用麻醉劑的階段。麻醉藥物的需要劑量往往大大超過一般常用劑量。然而，這種大劑量、超長期的治療方案在目前晚期癌癥患者疼痛的治療中起著非常重要的作用。嗎啡是人類最早使用，目前仍廣泛應用的麻醉劑。用于治療劇烈疼痛的推薦劑量一般為肌肉注射10mg，這一劑量適宜術后止痛，若用于控制癌癥疼痛往往需要更大的劑量。因此，10mg肌注或相當于這一肌注劑量的口服嗎啡可以作為起始劑量應用，用藥后應立即對疼痛緩解作出評價，直到選出合適的劑量完全控制疼痛為止。目前多數(shù)專家應用的劑量是分次口服60～3000mg／日。迄今，尚無最大限制劑量報告。臨床常見不足量治療的原因有二：一是劑量偏低，二是給藥間隔時間過長。增加嗎啡用量，可以緩解那些不斷進展的癌性疼痛，但嗎啡對神經(jīng)損傷性疼痛療效較差。

　　表5　輔助藥物的種類及其作用特點

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　　　｜藥物種類｜止痛作用｜抗憂郁作用｜抗焦慮作用｜肌肉松馳｜止吐｜抗癲癇
　　－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－
　　解｜酰胺咪嗪｜　＋ａ　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　痙｜　　　　｜　　　　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　藥｜苯妥英鈉｜　＋ａ　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－
　　　｜奮乃靜　｜　　　　｜　　　　　｜　　＋　　｜　　　　｜　＋｜
　　精｜氯丙嗪　｜　　　　｜　　　　　｜　　＋　　｜　（＋）｜　＋｜
　　神｜氟哌啶醇｜　　　　｜　　　　　｜　　＋　　｜　　　　｜　＋｜　＋
　　治｜羥嗪　　｜　＋　　｜　　　　　｜　　＋　　｜　　　　｜　＋｜
　　療｜安定　　｜　　　　｜　　　　　｜　　＋　　｜　　＋　｜　　｜
　　藥｜阿米替林｜　＋ｂ　｜　　＋　　｜　（＋）　｜　　　　｜　　｜
　　－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－｜－－－
　　皮｜強的松　｜　＋ｃ　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　質｜　　　　｜　　　　｜　（＋）　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　激｜　　　　｜　　　　｜　（＋）　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
　　素｜地塞米松｜　＋ｃ　｜　　　　　｜　　　　　｜　　　　｜　　｜
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　　a.通常對針刺樣疼痛有效。

　　b.通常對伴有感覺異常的疼痛如淺表性的灼痛有效。

　　c.通常對神經(jīng)受壓，脊髓壓迫及顱內高壓所致的疼痛有效。

　　神經(jīng)損傷性疼痛主要見于神經(jīng)干損傷后。腫瘤本身及其各種治療方法均可引起這種損害。由于麻醉劑對這類疼痛療效不佳，增加劑量只會加重副作用而沒有相應的療效增加。抗抑郁藥及抗驚厥藥治療這一類疼痛有效，但必須合理掌握給藥時間并讓病人了解需要耐心等待療效的出現(xiàn)。另外，有的病人可以通過交感神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯得以緩解。

　　如何合理地聯(lián)合或交替應用前述的各類藥物，以期提高鎮(zhèn)痛效果、減少耐受和減輕副作用，是目前值得深入研究的課題。我國各地醫(yī)務工作者已積累了相當?shù)慕?jīng)驗，希望不斷總結交流，制定符合我國情況的聯(lián)合及交替用藥的常規(guī)。

　　（三）給藥途徑問題

　　絕大部分癌癥疼痛可以通過口服止痛藥物得到良好的控制，對于一些晚期不能口服的病人可采用頰／舌下含藥的方法給藥，療效與口服相當。直腸給藥在上述兩種方法均不能應時才予以考慮。有人報道肛門栓劑用藥比口服時的劑量有時要大一些才能顯效。另外其他鎮(zhèn)痛藥如曲馬多和一些輔助止痛劑如消炎痛等也可肛門給藥。

　　不能口服或口含用藥的病人，最合適的給藥途徑是皮下或靜脈連續(xù)給藥。現(xiàn)有多種超小型藥泵，將其蝴蝶針置于皮下或中心靜脈管內以保證持續(xù)不斷地給藥。這種給藥方法需要2～7天更換一次針頭。

　　除此以外，尚有極少數(shù)病人需要椎管內麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。應該慎重選擇這種給藥途徑，因為操作比較復雜，護理也需特別謹慎，否則會給終末期患者及其家屬帶來諸多不便。臨床上，或統(tǒng)計學上并沒有證明這種治療方式能在降低藥物用量、減少毒副作用、增加治療效果諸方面具有更大的優(yōu)越性。

　　（四）耐受性的防止和處理

　　如前所述，對于慢性疼痛長期使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，耐受性是一個實際問題。隨著用藥時間延長，所需的藥量也愈來愈大，各種不良反應也隨之而來。以致病人生活質量下降，甚至不能自理生活。根據(jù)多數(shù)學者的經(jīng)驗，解決或減少藥物耐受性的方法有：（1）盡可能綜合應用輔助藥加強鎮(zhèn)痛效果；（2）交替應用不同類型的鎮(zhèn)痛藥而不要自始至終單用一種藥物；（3）病人疼痛減輕后，藥物劑量可在數(shù)日后逐漸調整，用藥間隔時間也可適當延長；（4）配合其他止痛方法和給藥途徑。

　　（五）醫(yī)護人員觀念的更新

　　為了實施三階梯止痛方法，醫(yī)護人員應加強學習，更新某些觀念。（1）對癌癥疼痛和姑息治療應予重視。WHO已將這一項目與病因預防、早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷及根治性綜合治療并列為世界范圍內解決腫瘤問題的四個重點。通過控制疼痛和姑息治療，可以改善病人的生活質量，以致延長生存時間；（2）世界各地包括我國的經(jīng)驗業(yè)已表明：三階梯止痛方法，即使用現(xiàn)有比較簡單的方法可使80％－85％的癌癥病人完全無痛；（3）只要適當掌握，麻醉藥品的精神依賴，即成癮十分罕見。所以醫(yī)護人員及家屬甚至病人都不必顧慮。當然，我們也不提倡不必要和不適當?shù)厥褂面?zhèn)痛藥物；（4）在醫(yī)學教育中應加入對癌痛治療的內容，使醫(yī)學生不但學會如何治療癌癥而且應掌握癌癥引起的疼痛的治療方法。

　　（六）麻醉藥品的供應和管制

　　40余年來，我國在禁毒、戒毒方面的成績是很大的。但在近幾年，吸毒現(xiàn)象在我國一些地區(qū)又開始蔓延。我國政府已加強了對麻醉藥品的管理并成立了麻醉品專家委員會。但是麻醉品的濫用不應影響醫(yī)療上麻醉藥品的正常使用。

　　為此，衛(wèi)生部已于1991年4月下達了開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的通知。目前，在市縣級醫(yī)院麻醉藥品已保證供應，包括口服氨酚待因、可待因、嗎啡及二氫埃托啡等阿片類藥物。但需憑醫(yī)生處方領取。嗎啡、度冷丁和二氫埃托啡應用麻醉藥品專用的紅色處方，氨酚待因可用普通處方。對于麻醉藥品醫(yī)生在使用時應在病例上登記，藥品管理應當掌握兩個基本原則：（1）保證病人鎮(zhèn)痛藥的需求，做到正確和充分地應用，包括麻醉藥品；（2）保證安全管理，禁止濫用麻醉藥品。