各縣(自治縣)、區(qū)人民政府，百里杜鵑風景名勝區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構：

　　現(xiàn)將《畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　二○一二年二月十六日

　　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》和貴州省人力資源和社會保障廳、貴州省財政廳《關于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市(州、地)級統(tǒng)籌工作的意見》(黔人社廳發(fā)〔2010〕42號)精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)法人單位(以下稱用人單位)。

　　用人單位的職工、“三資”企業(yè)中的中方職工及退休人員，均應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　用人單位因破產、改制等原因而解除勞動關系的職工，達到法定退休年齡但繳費年限不足15年的人員，可以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第三條 老紅軍、離休人員、一至六級革命傷殘軍人不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費按原渠道解決。

　　第四條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市統(tǒng)籌，市、縣(區(qū))分級經辦。

　　第五條　建立覆蓋全市的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)建設規(guī)劃、網絡結構、業(yè)務流程、應用軟件、數(shù)據庫標準等各個方面建立一體化的社會保險管理信息系統(tǒng)。根據“統(tǒng)一領導、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、分級管理、網絡互聯(lián)、信息共享”的指導方針，以醫(yī)療保險業(yè)務為基礎，按照社會保險一體化管理信息系統(tǒng)的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進行系統(tǒng)建設。建設醫(yī)療保險管理信息網絡系統(tǒng)所需資金由各級財政分級負擔。

　　第二章 醫(yī)療保險費的征繳

　　第六條 用人單位或職工應按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險登記管理暫行辦法》的有關規(guī)定，及時到社會保險經辦機構申請辦理醫(yī)療保險參保登記、變更、繳費、轉移、注銷等手續(xù)，社會保險經辦機構應在規(guī)定時限內及時辦理。

　　參保人員繳費基數(shù)變更時間為每年12月1日至12月20日;參保人員增減情況變更時間為每月1日至20日;其他參保信息可即時變更。

　　第七條 用人單位參保繳費原則上實行屬地管理。市直單位、中央和省駐畢節(jié)單位及其參保人員，在市社會保險經辦機構申請辦理參保繳費手續(xù);中央、省、市駐市內縣(區(qū))單位及其參保人員在當?shù)厣鐣ｋU經辦機構申請辦理參保繳費手續(xù)。

　　參保單位在各縣(區(qū))設立分支機構的，分支機構一般作為獨立的參保單位，向其所在地的縣級社會保險經辦機構申請單獨辦理參保繳費手續(xù)，參保單位也可向市社會保險經辦機構申請集中辦理參保繳費手續(xù)。

　　跨縣(區(qū))的參保單位，在其注冊或登記地申請辦理參保繳費手續(xù)。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員共同負擔。參保人員個人應繳部分由用人單位代扣代繳。參保單位負擔的部分，屬于市、縣(區(qū))財政撥款的，每年由同級財政列入預算，不屬于財政撥款的由用人單位自行籌集。

　　第九條 職工基本醫(yī)療保險費按月繳納，參保單位或參保人員應按《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規(guī)定按時向社會保險經辦機構申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經社會保險經辦機構核定后，在每月20日前足額繳納次月的基本醫(yī)療保險費。

　　第十條 基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及繳費率。

　　參保職工繳費基數(shù)按本人工資計算，退休人員繳費基數(shù)按本人退休費或養(yǎng)老金計算;參保單位繳費基數(shù)按本單位參保人員繳費基數(shù)總和計算。參保人員個人繳費率為2%;參保單位繳費率為6%。

　　參保人員本人工資(退休費或養(yǎng)老金)低于上年度貴州省在崗職工平均工資

　　60%的，其繳費基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%;參保人員本人工資(退休費或養(yǎng)老金)超過上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳費基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計算。

　　第十一條 累計參加職工基本醫(yī)療保險滿15年以上的參保人員，達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繼續(xù)享受本暫行辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇，從辦理退休手續(xù)次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位繳費基數(shù)不再計算退休人員的繳費基數(shù)，其個人帳戶部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入個人帳戶。

　　城鎮(zhèn)職工達到法定退休年齡人員累計參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不滿15年的，可以按本辦法規(guī)定的繳費標準繼續(xù)繳費，待累計參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險滿15年后，按前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，醫(yī)療保險費(含單位應繳部分)由個人向社會保險經辦機構申報繳納，其繳費基數(shù)按上年度貴州省在崗職工平均工資的60%計算。

　　第十三條 凡單位或個人欠繳基本醫(yī)療保險費的即為脫保，并從欠繳費之日起，停止享受醫(yī)療保險待遇。脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險費的單位或個人，應將脫保期間基本醫(yī)療保險費一次性補繳，并按規(guī)定加收滯納金后，于次月重新開始享受基本醫(yī)療保險待遇，脫保期間視同繳費年限，不享受醫(yī)療保險待遇。

　　以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險費的，不補繳脫保期間醫(yī)療保險費，設立等待期。等待期從重新繳費開始計算，等待期為6個月。等待期內不享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條　參保單位合并、分立、轉讓、出售時，由合并、分立、接收、購買的單位負責清償原單位欠繳的醫(yī)療保險費。足額補繳醫(yī)療保險費后，欠費期間視同繳費年限，欠費期間其職工發(fā)生醫(yī)療費用由合并、分立、接收、購買的單位負責參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章 醫(yī)療保險基金的管理

　　第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按《社會保險基金財務制度》執(zhí)行。基金繳存市財政局在國有商業(yè)銀行開設的財政專戶(以下簡稱財政專戶)，嚴格實行收支兩條線管理，單獨記賬、單獨核算。任何機構、單位和個人不能侵占、擠占、挪用和變更用途。經同級財政部門同意，市和各縣(區(qū))社會保險經辦機構分別開設收入戶和支出戶。

　　第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。

　　(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的構成：

　　1. 單位繳納部分扣除劃入個人賬戶后的余額及利息收入;

　　2. 按規(guī)定收取的滯納金;

　　3. 財政補貼;

　　4. 其他應納入醫(yī)療保險基金的收入。

　　(二)參保人員個人賬戶的構成：

　　1. 參保人員個人繳費部分;

　　2. 單位繳費按參保人員本人繳費基數(shù)的一定比例劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%，51周歲以上的為2.5%，退休人員為3.5%;

　　3. 其他劃入資金。

　　第十七條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付范圍

　　(一)統(tǒng)籌基金的支付范圍：

　　1. 按有關規(guī)定支付的住院費用;

　　2. 按有關規(guī)定支付的特殊門診費用;

　　3. 其它應由統(tǒng)籌基金支付的費用。

　　(二)個人賬戶的支付范圍：

　　1. 在定點醫(yī)療機構門診的就醫(yī)費用;

　　2. 在定點零售藥店的購藥費用;

　　3. 在定點醫(yī)療機構住院治療，應由個人支付的費用;

　　4. 其它應由個人賬戶支付的費用。

　　第十八條 個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　第十九條 參保人員流動時，由社會保險經辦機構按規(guī)定辦理醫(yī)療保險關系的轉移和接續(xù)手續(xù)，其結余的個人賬戶資金隨同轉移，無法轉移的，可一次性結算給本人。

　　第二十條 參保人員有按規(guī)定查詢和監(jiān)督本人基本醫(yī)療保險有關情況權利，用人單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和社會保險經辦機構在各自的職責范圍內應給予答復。

　　第二十一條　人力資源和社會保障行政主管部門、財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對醫(yī)療保險基金收支情況、管理情況進行審計。

　　第四章 醫(yī)療保險服務管理

　　第二十二條 全市范圍內的醫(yī)療機構和零售藥店，可向所屬縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構資格或定點零售藥店資格，經所屬縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門審查同意并報市人力資源和社會保障行政部門備案后，頒發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書和定點零售藥店資格證書，取得資格證書后方可向社會保險經辦機構申請從事城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務業(yè)務。醫(yī)療保險定點資格實行年審制度。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格認定按照原勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)規(guī)定執(zhí)行。

　　原已獲得定點醫(yī)療機構資格和定點零售藥店資格的，本暫行辦法實施后繼續(xù)有效。

　　第二十三條 市社會保險經辦機構制定、簽訂全市的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協(xié)議，并授權或委托各縣(區(qū))社會保險經辦機構與具有定點資格的醫(yī)療機構、零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的醫(yī)療機構或藥店即為畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或定點零售藥店(統(tǒng)稱“定點機構”)。

　　定點機構要懸掛統(tǒng)一標識，方便參保人員就醫(yī)購藥。市社會保險經辦機構統(tǒng)一定點機構標識規(guī)范模式，由定點機構自行制作。

　　本暫行辦法實施后，原各統(tǒng)籌縣(區(qū))簽訂定點協(xié)議終止執(zhí)行，另行簽訂新的協(xié)議。

　　第二十四條 社會保險經辦機構要積極探索對定點機構醫(yī)療保險服務管理，建立激勵競爭機制。具體管理辦法由市社會保險經辦機構制定。

　　第二十五條 定點機構應當成立醫(yī)療保險工作機構、配備專職管理人員，健全內部管理制度，定期向社會保險經辦機構報送基本醫(yī)療保險的有關信息和報表，協(xié)助處理醫(yī)療保險相關工作。

　　第二十六條 定點機構應加強職工的醫(yī)德醫(yī)風和行風教育，提供優(yōu)質服務，保證醫(yī)療和藥品質量，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，并及時規(guī)范填寫各項記錄，及時、準確、完整向社會保險經辦機構傳送相關信息，接受社會保險經辦機構和有關部門的監(jiān)督檢查。

　　第二十七條 定點機構應當嚴格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險診療項目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務設施目錄》、《國家基本藥物目錄》和《貴州省醫(yī)療服務價格》等有關規(guī)定。

　　第五章 醫(yī)療保險待遇

　　第二十八條 社會保險經辦機構應及時為參保人員發(fā)行符合人社部規(guī)范的社會保障卡。社會保障卡的首次制作費用由參保單位負擔，補辦費用由參保人員自行負擔，具體收費標準由物價部門核定。

　　第二十九條 參保人員憑社會保障卡到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診、購藥或到定點零售藥店購藥，享受醫(yī)療保險待遇。

　　因病情緊急未攜帶社會保障卡就醫(yī)的，應向定點機構說明參保身份，并在3個工作日內提供社會保障卡或向社會保險經辦機構申請確認參保身份，經社會保險經辦機構核準后方可享受醫(yī)療保險待遇。未攜帶社會保障卡就醫(yī)且未經社會保險經辦機構核準的，不享受醫(yī)療保險待遇。

　　第三十條 參保人員住院治療，設置統(tǒng)籌基金起付標準，起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人員個人全額負擔。年度起付標準為：在職職工200元;退休人員

　　100元。

　　第三十一條 一個自然年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度累計最高支付限額為3.5萬元。參保人員住院費用扣除按規(guī)定應由本人全額自負的部分，個人負擔比例為：在縣級以上(含縣級)醫(yī)院就醫(yī)的，個人負擔比例為20%;在縣級以下醫(yī)院就醫(yī)的，個人負擔比例為15%。

　　第三十二條 參保人員在定點機構就醫(yī)或購藥，發(fā)生的費用應由參保人員個人負擔的部分，由本人與定點機構直接結算，從基本醫(yī)療保險基金個人賬戶中支付或個人現(xiàn)金支付;應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔的部分，由定點機構向社會保險經辦機構申請結算。

　　第三十三條 基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第三十四條 以下費用不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)在非定點醫(yī)療機構或非定點零售藥店就診或購藥發(fā)生的費用;

　　(二)參保人員就醫(yī)收費項目不符合《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險診療項目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務設施目錄》規(guī)定支付的費用;

　　(三)參保人員就醫(yī)收費項目的費用超過《貴州省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的收費標準的部分，或未列入《貴州省醫(yī)療服務價格》的收費項目產生的費用;

　　(四)參保人員工傷、患職業(yè)病、女職工生育醫(yī)療費和實施計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的費用;

　　(五)參保人員因違法犯罪、吸(戒)毒、斗毆、自殺及自殘(精神病患者除外)等行為發(fā)生的費用;

　　(六)赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)藥費;

　　(七)應由第三方承擔的醫(yī)療費用(交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等);

　　(八)應由公共衛(wèi)生服務機構支付的費用;

　　(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用。

　　第三十五條 參保人員發(fā)生的住院費用或門診特殊疾病費用，屬于貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“診療項目”、“醫(yī)療服務設施目錄”或“藥品目錄”范圍的，不再分類別支付，統(tǒng)一按規(guī)定比例支付。

　　第三十六條 下列情況須向社會保險經辦機構申請辦理備案登記：

　　(一)因病情緊急，選擇不屬于我市定點的醫(yī)療機構就醫(yī)，或因出差、探親、旅游外出過程中急診住院，應及時向社會保險經辦機構申請辦理備案登記;

　　(二)因治療需要轉往市外醫(yī)院就醫(yī)應憑醫(yī)院轉院證明向社會保險經辦機構申請辦理備案登記;

　　(三)長期在市外異地居住或工作的參保人員應向社會保險經辦機構申請辦理備案登記。

　　申請辦理備案登記的具體事項由市社會保險經辦機構制定。

　　第三十七條 門診特殊疾病費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，門診特殊疾病的具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

　　門診特殊疾病認定參照勞動能力鑒定標準向申請人員收取鑒定費，用于組織鑒定的經費。鑒定過程中相關檢查費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。市級統(tǒng)籌前各縣(區(qū))已鑒定為門診特殊疾病，本辦法施行后需另行鑒定的，不再收取鑒定費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　第三十八條 為解決參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額以上的大額醫(yī)療費問題，在基本醫(yī)療保險基礎上設立大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險的具體實施辦法另行制定。

　　第三十九條 根據《中華人民共和國公務員法》和《國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見的通知》精神，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，實行公務員醫(yī)療補助。公務員醫(yī)療補助的具體實施辦法另行制定。

　　有條件的企業(yè)可以在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

　　第六章 醫(yī)療保險管理

　　第四十條 人力資源和社會保障行政部門的主要職責。

　　(一)市人力資源和社會保障行政部門：

　　1. 制定醫(yī)療保險的相關配套文件;

　　2. 根據社會經濟發(fā)展和醫(yī)療保險運行情況，適時提出調整醫(yī)療保險政策的意見;

　　3. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行情況;

　　4. 會同有關部門對醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督;

　　5. 審查醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)療保險定點資格，會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監(jiān)督檢查;

　　6. 協(xié)調處理有關醫(yī)療保險方面的爭議;

　　7. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關保障監(jiān)察職責。

　　(二)縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門：

　　1. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行情況;

　　2. 會同有關部門對醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督;

　　3. 審查醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)療保險定點資格，并報市人力資源和社會保障行政部門備案;會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監(jiān)督檢查;

　　4. 協(xié)調處理有關醫(yī)療保險方面的爭議;

　　5. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關保障監(jiān)察職責。

　　第四十一條 社會保險經辦機構的主要職責。

　　(一)市社會保險經辦機構：

　　1. 制定醫(yī)療保險經辦管理辦法及經辦業(yè)務規(guī)程并監(jiān)督執(zhí)行;

　　2. 負責醫(yī)療保險基金的征收和管理;

　　3. 負責醫(yī)療保險待遇的審核和支付;

　　4. 編制醫(yī)療保險基金預決算;

　　5. 指導縣(區(qū))級經辦機構開展醫(yī)療保險經辦業(yè)務;

　　6. 擬定全市醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，監(jiān)督醫(yī)療保險定點服務協(xié)議執(zhí)行。與定點機構直接簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，也可授權或委托縣(區(qū))社會保險經辦機構與定點機構簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議;

　　7. 處理有關醫(yī)療保險的查詢;

　　8. 配合有關部門對定點醫(yī)院和定點零售藥店的收費標準和服務質量進行檢查;

　　9. 稽核參保單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數(shù)、繳費數(shù)額和參保人數(shù)等;

　　10. 做好醫(yī)療保險相關數(shù)據采集、統(tǒng)計、分析、報送;

　　11. 做好其他相應的配套服務工作。

　　(二)縣(區(qū))社會保險經辦機構：

　　1. 負責醫(yī)療保險基金的征收和管理;

　　2. 負責醫(yī)療保險待遇的審核和支付;

　　3. 編制醫(yī)療保險基金預決算;

　　4. 在市社會保險經辦機構授權或委托范圍內與定點機構簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議并監(jiān)督醫(yī)療保險定點服務協(xié)議執(zhí)行;

　　5. 處理有關醫(yī)療保險的查詢;

　　6. 配合有關部門對定點機構的收費標準和服務質量進行檢查;

　　7. 稽核參保單位的工資總額和職工構成情況，核實繳費基數(shù)、繳費數(shù)額和參保人數(shù)等;

　　8. 做好醫(yī)療保險相關數(shù)據采集、統(tǒng)計、分析、報送;

　　9. 做好市社會保險經辦機構授權或委托的其他工作。

　　第七章 法律責任

　　第四十二條 用人單位違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理等規(guī)定的，按以下條款處罰：

　　(一)用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫(yī)療保險參保范圍或弄虛作假為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,騙取醫(yī)療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關規(guī)定予以處罰;

　　(二)用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險經辦機構責令限期繳納或補繳，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下罰款;對瞞報、漏報繳費基數(shù)的責任人，按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定予以處罰;

　　(三)用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，由人力資源和社會保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定予以處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

　　第四十三條 定點機構發(fā)生以下行為的，在社會保險經辦機構按協(xié)議規(guī)定進行處理的同時，由人力資源和社會保障行政部門按原勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔

　　1999〕16號)有關規(guī)定予以處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

　　(一)發(fā)生冒名就醫(yī)，造成基本醫(yī)療保險基金流失的;

　　(二)超量配藥或以醫(yī)療保險目錄類藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

　　(三)出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取基本醫(yī)療保險基金的;

　　(四)重復收費、分解收費、亂收費、自立收費項目等多收多記醫(yī)療費用，增加基本醫(yī)療保險基金或參保人員負擔的;

　　(五)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付的;

　　(六)任意延長參保人員住院時間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫(yī)療保險基金支付的;

　　(七)偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫(yī)療保險基金的;

　　(八)惡意攻擊基本醫(yī)療保險網絡，造成網絡癱瘓或數(shù)據破壞的;

　　(九)其它嚴重違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十四條 參保人員發(fā)生以下行為的，社會保險經辦機構除按規(guī)定執(zhí)行外，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：

　　(一)與定點醫(yī)療機構或藥店串通，以藥易藥，以藥易物，非法牟利或套取基金的;

　　(二)將本人社會保障卡借給他人冒名住院的;

　　(三)其它嚴重違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十五條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、索賄受賄等行為的，依法給予處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

　　第四十六條 加強基金監(jiān)督管理，建立舉報獎勵制度，資金來源從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第八章 附 則

　　第四十七條 本暫行辦法所稱工資是指按國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》(一九九○年一月一日國家統(tǒng)計局令第一號發(fā)布)和《關于機關和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》(國發(fā)〔1993〕79號)的有關規(guī)定計算的數(shù)額。

　　本暫行辦法所稱本人工資，是指職工申報繳費前或繳費基數(shù)變更前12個月平均工資(職工申報繳費前在用人單位工作不足12個月的，按實際工作月數(shù)計算平均工資)。

　　第四十八條　本暫行辦法實施前，參保人員無論在何地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的，原繳費時段，均視為繳費年限。

　　第四十九條　參保人員認為經辦機構未按規(guī)定為其支付醫(yī)療保險待遇，或對其享受的待遇有異議的，可以在待遇核發(fā)后30天內向經辦機構申請復查。

　　第五十條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金建立風險預警機制。統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)低于6個月或高于20個月，應當及時調整醫(yī)療保險繳費費率或待遇標準，確?；饘崿F(xiàn)動態(tài)平衡。

　　繳費費率或待遇給付標準的調整及財政補貼辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見報市人民政府批準執(zhí)行。

　　第五十一條 本暫行辦法實施前發(fā)生的醫(yī)療費用，由原各統(tǒng)籌縣(區(qū))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在2012年6月30日前按原規(guī)定完成待遇給付。

　　第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，基金的劃撥和財務核算由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。

　　第五十三條 清欠醫(yī)療保險費的具體實施辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見行文執(zhí)行。

　　第五十四條 本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第五十五條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行，原地直及各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法及相關政策同時廢止。