工傷認定申請表

申請人(單位):XXXXXX公司

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:用人單位

申請人地址:XXXX市XXX路XX號

郵政編碼:123456

聯系電話:12345678

填表日期:20130403

勞動和社會保障部制

填表說明

1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章.

3.事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別.

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位.

5.診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填.

7.受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.

屬于下列情況應提供相關的證明材料:

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明;

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明;

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論;

(4)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明;

(5)屬于搶險救災等維護國家利益,公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交有效證明;

(6)屬于因戰,因公負傷致殘的轉業,復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明;

對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況.

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實.

9.用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見.

被認定人

姓名XXX

性別男/女

出生年月日19821201

身份證號碼XXXXXX9821201XXXX

工作單位XXXXXX公司

聯系電話123456

聯系人XXX

職業,工種XX

或工作崗位

參加工作時間:20XXXXXX

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位

或疾病名稱

接觸職業病

危害時間

接觸職業病

危害崗位

職業病名稱

家庭詳細

地址

受傷害經過簡述(可附頁):

受傷害職工或親屬意見:

簽字:

年月日

用人單位意見:

法定代表人簽章

單位印章

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章

年月日

備注:

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