刑事附帶民事自訴狀
原告人:姓名______性別___出生年月___職業___民族___
籍貫或工作單位:________住址:___________電話:____
被告人:姓名______性別___出生年月___職業___民族___
籍貫或工作單位:________住址:___________電話:____
案由:(罪名、賠償)
訴訟請求:
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實和理由:
(寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等,并根據法律和法規,列出追究被告人
的刑事責任和要求賠償的依據。)
此致
___________人民法院
刑事附帶民事訴訟原告人:__________
________年____月___日
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