案情：

李*婆在參加旅行社組織的千島湖三日游途中，被景點(diǎn)的一處石墩絆倒，造成多處骨折。由于報(bào)名時(shí)曾向旅行社購(gòu)買(mǎi)過(guò)一份旅游意外險(xiǎn)，行程結(jié)束后，李*婆向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司卻以傷情未達(dá)到七級(jí)以上傷殘為由拒絕理賠。

近日，上海市黃浦區(qū)人民法院對(duì)此作出判決，判令保險(xiǎn)公司支付李*婆保險(xiǎn)理賠金3.9萬(wàn)余元。

李*婆與一家旅行社簽訂旅游合同，約定李*婆參加該旅行社組織的特價(jià)三日游。報(bào)名時(shí)，在旅行社的推薦下，李*婆同意委托旅行社辦理個(gè)人投保的旅游意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元（70周歲以上減半），保險(xiǎn)費(fèi)6元。

報(bào)名后不久，該團(tuán)成行，李*婆與其他10多位游客一起開(kāi)始了行程。然而，當(dāng)旅行進(jìn)行到第二天時(shí)，意外發(fā)生了。當(dāng)天，李*婆隨團(tuán)行至浙江省桐廬縣境內(nèi)的垂云通天河景點(diǎn)處，在游覽完該景點(diǎn)走出洞口時(shí)，被設(shè)在洞口外的石墩絆倒。

在堅(jiān)持完成之后的行程后，李*婆回到上海，并前往醫(yī)院就診。李*婆被診斷為胸挫傷、胸多發(fā)性骨折。經(jīng)司法鑒定，傷情構(gòu)成九級(jí)傷殘。身體康復(fù)后，李*婆找到旅行社要求賠償，但對(duì)方表示事故責(zé)任并不在旅行社，應(yīng)該找保險(xiǎn)公司。

李*婆又找到保險(xiǎn)公司，要求按照旅游合同上約定的保險(xiǎn)條款進(jìn)行理賠，但保險(xiǎn)公司卻稱該保險(xiǎn)條款規(guī)定只有七級(jí)以上傷殘才能獲得理賠。在多次交涉無(wú)果后，李*婆向法院提起了人身保險(xiǎn)合同糾紛訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)藥費(fèi)、鑒定費(fèi)、傷殘賠償金等共計(jì)4萬(wàn)余元，并由旅行社承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

李*婆認(rèn)為，旅游合同中明確約定她投保旅游人身意外險(xiǎn)，70周歲以上老人賠償限額為7.5萬(wàn)元，但在事故發(fā)生后她才被告知傷殘等級(jí)達(dá)七級(jí)以上才能獲得賠償。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在限額內(nèi)賠償。

旅行社辯稱，公司對(duì)李*婆受傷無(wú)需承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，旅行社作為保險(xiǎn)公司的代理人已經(jīng)履行了代理人的職責(zé)，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，根據(jù)公司與旅行社之間的代理協(xié)議，只有游客的傷殘達(dá)七級(jí)以上，保險(xiǎn)公司才進(jìn)行理賠。李*婆的傷殘等級(jí)未達(dá)到合同約定的級(jí)別，故不予賠償。

法院審理后認(rèn)為，系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，李*婆依據(jù)保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付理賠款，并無(wú)不當(dāng)，法院予以支持。但由于旅行社是保險(xiǎn)公司的代理人，其行為應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，因此李*婆要求旅行社承擔(dān)連帶責(zé)任的主張法院不予支持。

法官說(shuō)法：

李*婆的傷情并未達(dá)到保險(xiǎn)條款規(guī)定的七級(jí)以上傷殘，她的理賠要求為什么能得到法院的支持呢？本案主審法官陶*華說(shuō)，李*婆的主張能否得到支持，取決于投保時(shí)對(duì)上述主張是否具有合理的期待。

首先，保險(xiǎn)公司在締約過(guò)程中應(yīng)積極主動(dòng)向投保人披露和解釋真實(shí)的保險(xiǎn)信息，將保險(xiǎn)范圍及免責(zé)事項(xiàng)以明顯、清楚、明白的詞語(yǔ)進(jìn)行表達(dá)，以便投保人在了解保險(xiǎn)條款內(nèi)容的基礎(chǔ)上有計(jì)劃地安排和購(gòu)買(mǎi)適合其需要的保險(xiǎn)。而向投保人出示條款是保險(xiǎn)人履行說(shuō)明義務(wù)的最基本的方式。本案中，旅行社僅向李*婆告知了保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱及保險(xiǎn)金額，對(duì)于賠償?shù)姆秶跋揞~、殘疾賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并未進(jìn)行口頭說(shuō)明，亦未提供書(shū)面條款。因此，李*婆在投保時(shí)顯然無(wú)法得知相關(guān)保險(xiǎn)條款的規(guī)定。

其次，保險(xiǎn)公司在締結(jié)合同時(shí)未向投保人說(shuō)明條款內(nèi)容，李*婆喪失了了解合同內(nèi)容的機(jī)會(huì)，而是僅能從旅游合同中約定的保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱及保險(xiǎn)金額推斷保險(xiǎn)責(zé)任的范圍及賠償金額。本案中，系爭(zhēng)保險(xiǎn)責(zé)任是指被保險(xiǎn)人在合同所約定的旅游過(guò)程中發(fā)生的意外而造成的損失，理賠限額為7.5萬(wàn)元。該主張與其作為一名普通的旅游者的認(rèn)知能力相符，符合普通人的合理期待，因此法院予以支持。

新聞?dòng)^察

旅行社代銷(xiāo)旅游意外險(xiǎn)亟待規(guī)范

保險(xiǎn)公司通過(guò)旅行社銷(xiāo)售旅游意外險(xiǎn)是旅游意外險(xiǎn)銷(xiāo)售的重要渠道，然而一些不規(guī)范的代理行為也給此類(lèi)代銷(xiāo)方式埋下了不小的隱患，也由此產(chǎn)生了一些糾紛。

黃浦區(qū)法院金融審判庭法官陶*華介紹，一些旅行社在為游客辦理保險(xiǎn)時(shí)僅在合同中載明投保旅游意外險(xiǎn)或具體險(xiǎn)種名稱，未出示條款并作解釋?zhuān)瑢?dǎo)致游客對(duì)旅游意外險(xiǎn)認(rèn)識(shí)模糊，誤認(rèn)為只要是發(fā)生在旅途中的傷亡均可獲得賠償。而事實(shí)上，對(duì)因自身疾病以及潛水、跳傘、滑翔、登山等導(dǎo)致的傷亡并不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

此外，由于保險(xiǎn)公司與旅行社按季結(jié)算保費(fèi)，保險(xiǎn)公司不再向游客開(kāi)具保險(xiǎn)憑證，這也讓一些旅行社鉆起了空子。“部分旅行社存在采用以國(guó)家強(qiáng)制旅行社投保的旅游責(zé)任險(xiǎn)替代由游客投保的旅游意外險(xiǎn)、少報(bào)投保人數(shù)或多收保費(fèi)等手段暗吃保費(fèi)現(xiàn)象。”陶*華指出，這些行為都直接損害了游客的利益。

針對(duì)這些問(wèn)題，黃浦區(qū)法院建議保險(xiǎn)公司必須與旅行社簽訂書(shū)面兼業(yè)代理委托合同，明確旅行社的代理人地位，并要求旅行社在出團(tuán)前向保險(xiǎn)人提供完整的游客身份資料；同時(shí)，應(yīng)該要求旅行社在訂約時(shí)向每位投保人交付統(tǒng)一制作的保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)憑證，履行說(shuō)明義務(wù)。

保險(xiǎn)公司也應(yīng)適時(shí)為旅行社開(kāi)展兼業(yè)代理培訓(xùn)，指導(dǎo)旅行社銷(xiāo)售保險(xiǎn)時(shí)遵守保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，在簽訂旅游合同時(shí)，明確意外險(xiǎn)的名稱，向游客提供保險(xiǎn)條款并說(shuō)明合同內(nèi)容，消除隱患。

相關(guān)法律知識(shí)：

人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同?，?是投保人與保險(xiǎn)人約定?，?當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘、疾病或生存到約定的年齡、期限時(shí)?，?保險(xiǎn)人根據(jù)約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的協(xié)議。