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行政機關(guān)的行為損害到個人的合法權(quán)益時，可以依法申請行政賠償。提交行政賠償申請書是行政賠償程序中關(guān)鍵的步驟，申請書有規(guī)范的格式和要求。今天小編就來為大家介紹行政賠償申請書格式，如果大家有需要時可以參考。

一、行政賠償申請書格式

(一)賠償請求人(法人或其他組織)

1、名 稱

2、納稅人識別號

3、單位地址

4、聯(lián)系電話

5、郵 編

6、法定代表人(負責(zé)人)

7、職 務(wù)

(二)賠償請求人(公民)

1、姓 名

2、年 齡

3、性 別

4、民 族

5、工作單位

6、職 務(wù)

7、住 所

8、請求人身份證件號碼

9、納稅人識別號

(三)委托代理人

1、姓 名

2、年 齡

3、性 別

4、職務(wù)(職業(yè))

5、工作單位

6、住 所

7、代理人身份證件號碼

(四)賠償義務(wù)機關(guān)名稱

(五)申請賠償?shù)氖聦嵔?jīng)過

(六)賠償請求的具體內(nèi)容

(七)申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)

(八)附件

(九)表單說明

1、本申請書依據(jù)《中華人民共和國行政賠償法》設(shè)置。

2、適用范圍：本申請書適用于受害的公民、法人和其他組織向行政機關(guān)申請行政賠償時使用。

3、填寫說明：

(1)申請賠償?shù)氖聦嵔?jīng)過：填寫行政機關(guān)作出具體行政行為的事實經(jīng)過及對賠償請求人造成的損失經(jīng)過。

(2)賠償請求的具體內(nèi)容：填寫申請賠償?shù)木唧w要求，如請求賠償人民幣 元，請求返還(財產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等)。

(3)申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：填寫行政機關(guān)及其工作人員侵權(quán)行為發(fā)生的時間、地點及主要事實，權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，提出請求事項的主要理由。

(4)附件：列明有關(guān)法律文書及證明材料名稱，連同申請書一同遞交。

二、行政賠償程序

(一)單獨提出賠償請求程序的含義

根據(jù)行政訴訟法和國家賠償法的規(guī)定。受害人單獨提出賠償請求的，應(yīng)當(dāng)首先向賠償義務(wù)機關(guān)提出，賠償義務(wù)機關(guān)拒絕受理賠償請求。在法定期限內(nèi)不作出決定的，受害人可以提起行政訴訟。與一并提出賠償請求的程序相比較，單獨提出賠償請求程序的特點是賠償義務(wù)機關(guān)的先行處理程序。先行處理程序是指賠償請求人請求損害賠償時。先向有關(guān)的賠償義務(wù)機關(guān)提出賠償請求，雙方就有關(guān)賠償?shù)姆秶?、方式、金額等事項進行自愿協(xié)商或由賠償義務(wù)機關(guān)決定，從而解決賠償爭議的程序。

(二)行政賠償義務(wù)機關(guān)的先行處理程序

行政賠償義務(wù)機關(guān)在受理和處理受害人單獨提出賠償請求時，辦理手續(xù)：

1、確認加害行為的違法性。從國際賠償法的規(guī)定和實踐經(jīng)驗來看，受害人單獨提出賠償請求的，必須以加害行為的違法性得到確認為前提。確認加害行為違法性的途徑有：

(1)賠償義務(wù)機關(guān)自己確認。實施侵權(quán)行為的行政機關(guān)書面承認其行為的違法性。

(2)通過行政復(fù)議確認。行政復(fù)議機關(guān)的撤銷決定、履行法定職責(zé)的決定是確認加害行為違法性的直接根據(jù)。

(3)通過行政訴訟確認。人民法院的撤銷判決、履行判決和確認判決都是確認加害行為違法性的根據(jù)。

2、受害人提出賠償請求。受害人提出賠償請求應(yīng)當(dāng)遞交申請書。申請書應(yīng)具備以下事項：

(1)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所。請求權(quán)人是法人或其他組織的，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)。如果有代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住所或居所。

(2)具體的要求、事實根據(jù)和理由。賠償請求包括賠償?shù)姆秶⒎绞降?，如請求賠償?shù)慕痤~或恢復(fù)原狀的內(nèi)容等，要求必須要明確、具體。事實根據(jù)是指受害人遭受損害的時間、地點、客體、范圍等。理由是指損害形成的原因，如有關(guān)行政機關(guān)及其工作人員的違法行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系等。

(3)申請的年、月、日。

(4)有關(guān)的附件。包括行政復(fù)議機關(guān)的復(fù)議決定書，法院的判決書等文件、醫(yī)療證明、證人、照片等有關(guān)證據(jù)材料或者證據(jù)線索。

(三)對行政事實行為單獨提出賠償請求的程序問題

根據(jù)行政訴訟法和行政復(fù)議法，對具體行政行為違法性的確認，可以通過行政復(fù)議與行政訴訟程序進行;對事實行為的違法性的確認，法律沒有明確規(guī)定，不能通過行政復(fù)議和行政訴訟程序進行。

受害人可以應(yīng)當(dāng)首先請求賠償義務(wù)機關(guān)確認事實行為的違法性;如果賠償義務(wù)機關(guān)拒絕，受害人可以直接請求人民法院判決確認加害行為的違法性和賠償義務(wù)機關(guān)的賠償責(zé)任。理由是：

(1)這符合國家賠償法的規(guī)定。加害行為的違法性是賠償責(zé)任的構(gòu)成要件之一，賠償義務(wù)機關(guān)柜絕確認加害行為的違法性，實際上就對于拒絕賠償。根據(jù)國家賠償法規(guī)定，賠償義務(wù)機關(guān)在受理受害人的請求之后2個月內(nèi)不予賠償?shù)模芎θ丝梢韵蛉嗣穹ㄔ浩鹪V。

(2)這符合行政訴訟法的規(guī)定。在賠償義務(wù)機關(guān)拒絕確認事實行為違法性的情況下，人民法院直接受理受害人的賠償請求，作出確認和賠償判決符合行政訴訟法的規(guī)定。

以上就是小編為大家列舉的行政賠償申請書格式相關(guān)內(nèi)容必須要寫明賠償請求人、委托代理人的個人信息，還有賠償請求的具體內(nèi)容以及相關(guān)依據(jù)。小編還對行政賠償程序進行了介紹，對于單獨提出賠償請求程序是有明確規(guī)定的。更多相關(guān)知識您可以咨詢律霸三門峽律師。

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