工作中，難免會法神這樣或那樣的意外，在這種情況下受傷。即使不是突然的傷害，也有許多處在高危行業(yè)的人群每天都面臨著危險，例如實驗室的工作人員，往往就會因為吸入過量的化學試劑而導致慢性中毒。所以這個時候，人們往往首先想到的是自己的工傷該如何申請賠償，那么工傷賠償申請報告怎么寫？我們來看看小編是如何解答的。

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:

申請人地址:

聯(lián)系電話:

填表日期:

勞動和社會保障部 制

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章.

3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別.

4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一).

5,首次診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷).

6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填.

7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫.

8,受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復印件和聯(lián)系電話.

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果.

屬于下列情況應提供相關的證明材料:

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明.

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明.

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結論.

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明.

(5)屬于搶險救災等維護國家利益,公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明.

(6)屬于因戰(zhàn),因公負傷致殘的轉業(yè),復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的鑒定結論.

9,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實.

10,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷認定,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.

11,勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間,補正材料的情況,是否受理的意見.

12,申請工傷認定時,已參保職工需提供傷者身份證復印件,上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明(如工作證,工卡,工資表)等.

傷(亡)者姓名

性別

出生年月日

身份證號碼

個人參保

電腦號

工作單位

單位參保

編 號

聯(lián)系電話

單位經(jīng)辦人

職業(yè),工種

或工作崗位

入單位時間

發(fā)生事故

地 點

發(fā)生事故

時 間

首次診斷

時 間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病

危害時間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

事故類別

單位地址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):

單位注冊安全主任簽名:

年 月 日

受傷害職工或親屬意見:

簽字(壓指模):

年 月 日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

(印章)

年 月 日

勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見:

簽字:

綜上所述，我們對于工傷賠償申請報告怎么寫？已經(jīng)有了明確的答案。當然小編不希望大家都能用上上述內(nèi)容，但是如果真的有人受到工傷，依照上述格式進行工傷賠償申請報告的撰寫，那肯定是可以得到公正公平的法律保護的，希望大家都可以在工作中提高安全意識，避免發(fā)生人身安全等相關事故。

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