案情：

2009年11月23日，原告陳某在被告某保險(xiǎn)公司投保“附加08重大疾病保險(xiǎn)”，投保人和被保險(xiǎn)人均為陳某，保險(xiǎn)金額為20000元，保險(xiǎn)期間自2009年11月26日至2029年11月25日。合同約定的重大疾病第5項(xiàng)為:“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保險(xiǎn)范圍。”2011年6月13日，陳某因病住院治療，經(jīng)診斷為“冠心病和不穩(wěn)定性心絞痛”，實(shí)施了“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”，共支付醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)余元。出院后,陳某向保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司以“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”不屬于合同規(guī)定的重大疾病為由拒賠。

分歧

在審理過程中，圍繞陳某實(shí)施“冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，存在兩種觀點(diǎn)。

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險(xiǎn)合同有效。保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)不在保險(xiǎn)范圍，不屬于合同約定的賠償范圍，陳某簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)是知悉合同內(nèi)容的。因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然保險(xiǎn)條款約定了“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，但陳某所投保的是重大疾病保險(xiǎn)，而非重大疾病治療方式保險(xiǎn)。“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”和“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方式，名稱不同，功效相同。陳某所患疾病從癥狀、治療及支出情況來看，應(yīng)當(dāng)屬于普通人所理解的重大疾病，保險(xiǎn)人以具體手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，沒有合理依據(jù)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按約履行保險(xiǎn)責(zé)任。

評(píng)析：

筆者同意第二種觀點(diǎn)。

1.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍不符合一般人的通常理解。對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí)，不能將專業(yè)人員的理解等同于非專業(yè)人員和一般人的認(rèn)識(shí)水平。《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中所稱的“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。該解釋與通行的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，也不符合一般人對(duì)重大疾病的通常理解。在人們的通常理解中，重大疾病并不會(huì)與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。同樣，按照人們的通常理解，重大疾病保險(xiǎn)保的是在患重大疾病時(shí)被保險(xiǎn)人需支付巨額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

2.將具體手術(shù)方式作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，不具有醫(yī)學(xué)根據(jù)。《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定為重大疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”該規(guī)定說明，重大疾病的診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷而不應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)人的解釋為標(biāo)準(zhǔn)。作為普通人的理解，重大疾病應(yīng)該是病情嚴(yán)重、費(fèi)用較大、嚴(yán)重影響患者本人及家庭生活的疾病。此外，重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期往往較長(zhǎng)，在如此長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)某種重大疾病的治療手術(shù)也會(huì)更新?lián)Q代，以投保時(shí)的手術(shù)方式來限定若干年后被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)施行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律。

3.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍違背了被保險(xiǎn)人的合理期待。從醫(yī)療的角度來看，正確的治療方式是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征和各臟器的功能狀況等具體情況綜合評(píng)價(jià)確定，采取風(fēng)險(xiǎn)小而效果好的手術(shù)方式。對(duì)于作為一般患者的被保險(xiǎn)人來說，期望的是得到有效的治療。以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會(huì)產(chǎn)生被保險(xiǎn)人合理的投保期待無(wú)法實(shí)現(xiàn)的結(jié)果，使重大疾病保險(xiǎn)徒具形式。合理期待原則作為一種“事后救濟(jì)機(jī)制”，是對(duì)保險(xiǎn)人締約說明義務(wù)不足或缺失時(shí)的一種補(bǔ)充救濟(jì)措施。突破保險(xiǎn)合同表面上的形式正義，忽略合同條款中的明示條款，而依被保險(xiǎn)人內(nèi)心的合理期待來強(qiáng)制執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)正義。鑒于本案以手術(shù)方式界定重大疾病存在上述不科學(xué)之處，援引保險(xiǎn)法已有明確規(guī)定的合同解釋原則（如不利解釋原則）不能滿足裁判需要時(shí)，法院可忽略合同明示條款規(guī)定，根據(jù)合理期待原則，從人們的通常理解以及滿足被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締約目的的合理期待的角度，解釋陳某所患疾病屬于重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付陳某重大疾病保險(xiǎn)金。

（作者單位：河南省郟縣人民法院）

相關(guān)法律知識(shí)：

保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照保險(xiǎn)合同負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。