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寧波
董某患重大疾病,投保后保險條款不予理賠引爭議如何處理
[案情簡介]
原告董某被醫院診斷患上了“急性壞死性胰腺炎”，該疾病本是保險合同約定的重大疾病之一，但保險公司卻解釋說：根據保險條款規定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準，為“急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療”。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到保險條款中的給付條件，故不予賠付重大疾病保險金。董某遂將保險公司告上法院。
[法律解讀]
重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種，該保險產品只有在被保險人發生符合重疾險定義的風險事故時，保險人才履行給付保險金義務。為準確理解重大疾病保險，先弄清楚何為疾病、何為重大疾病顯得尤為必要。
重大疾病保險的范圍可以分為三個方面：
一是規定保險公司必須承擔保險責任的疾病，明確了凡以“重大疾病保險”命名且保險期間主要為成年人(18周歲以上)階段的保險產品的保障范圍必須包括25種疾病中發生率最高的6種疾病，對重疾險產品涉及到的保險術語制定了行業標準。
二是保險公司可以自行選擇是否承保的疾病，除上述6種疾病外，還有保險公司可以自行選擇是否列入保險責任范圍的疾病，比如多個肢體缺失、深度昏迷、嚴重腦損傷、雙目失明、語言能力喪失等，但只要保險公司選擇承保這些疾病，就應當采用《使用規范》中對這些疾病的定義和描述名稱。
三是保險公司可以自行增加承保疾病范圍，要求是不得違背醫學原理和常識。
2007年8月以后，各個保險公司的重大疾病保險產品會有統一的一面也會有不同的一面，雖然都是重大疾病保險，也許它們承保的范圍會有不同，消費者應當根據自身實際情況選擇不同的產品。
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