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寧波
工傷認定申請書
申請人：，男，1975年8月4日出生，漢族，縣人，
有限公司員工，住。聯系電話：。
被申請人：有限公司。住址：
法定代表人：，職務。
請求事項：
請求依法認定申請人2003年10月29日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
2003年月，**實業有限公司實施線路改擴建工程，***以有限公司名義承包該工程。
2003年10月26日，有限公司聘用申請人吳-俊在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關系。
2003年10月29日下午8時許，申請人在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請人左膝關節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經嚴重損傷。事故發生后，申請人先后經醫院、醫院等地治療，于年月日出院。
申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。
此致
勞動局(掛靠公司注冊地)
申請人：
二OO五年月日
附：1.申請人身份證復印件1份
2.醫療診斷證明1份或是出院記錄單復印件1份
3.證人證言(證明存在勞動關系)
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