XX勞動(dòng)和社會(huì)保障局:
我叫XXX,今年XX歲。漢族,住XXXXXX,身份證號(hào)XXXXXXX,系XXXXXXXXX員工。
我于XX年XX月XX日XX時(shí),在工作中致工傷,造成........,經(jīng)過(guò)XX天的治療,現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn),但造成了.......,根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定,現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定,以確定傷殘程度。
申請(qǐng)人:XXX
XX年XX月XX日
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