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寧波
醫療事故鑒定申請書范本是怎樣的
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
事實和理由
申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固*蘇治療，有諸多疑點：一是固*蘇價格昂貴，被申請人使用固*蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固*蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固*蘇不符，固*蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固*蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固*蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固*蘇是違規的;五是如果使用了固*蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固*蘇的結果。
嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛生局
申請人：
年月日
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簡介:
鄧曉莉律師，廣東省律師協會省村（社區）法律顧問專業委員會秘書長，佛山市南海區工會法律服務特約律師庫成員，佛山電視臺《法治佛山》欄目2017年度合作律師。榮獲2016年度廣東省村（社區）法律顧問工作先進個人；承辦案例評為2014年十大律師服務村居典型事例；2013年1月佛山市律師法律服務村居工作優秀律師，2011年度佛山市律師法律服務村居工作優秀律師；畢業于武漢科技大學法律專業。 畢業后從事專職律師工作，擔任多家大型企事業單位的常年法律顧問，辦理了大量的經濟糾紛、商事合同糾紛，勞資工傷、債權債務、離婚財產糾紛、交通事故及多起重大疑難復雜民商事訴訟和刑事辯護。恪盡職守，兢兢業業，最大限度地維護當事人的合法權益，以客戶的需求為導向，強調客戶體驗與專業并存，深信杰出源于專業，成功來自口碑。 積極參加社會公益活動，承擔律師的社會責任，常年接受佛山電視臺、小強熱線、630新聞等欄目的采訪。 ? 過往案例略舉： 1、代理某市政府行政訴訟案，最終一審在某中級人民法院開庭取得勝訴； 2、代理某公司訴某市城市綜合管理局合同糾紛案，眾所周知，民告官難于上青天，本律師團隊介入委托后，通過努力和專業
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