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醫療事故鑒定申請書范本是怎樣的

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-09 · 106人看過

申請人:

被申請人:

法定代表人:

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛醫療事故技術鑒定。

事實和理由

申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩,于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術,1時03分順利產下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療,轉科診斷:1、早產極低體重兒,2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,在醫護人員告知后,申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當即簽字同意轉院。可是,直至4時,被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固*蘇治療,有諸多疑點:一是固*蘇價格昂貴,被申請人使用固*蘇沒有記錄使用時間,其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫,偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買固*蘇時并未開具處方,只是書寫一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固*蘇不符,固*蘇為低溫保存的水劑,申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固*蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固*蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固*蘇是違規的;五是如果使用了固*蘇,在8小時內不能吸痰,被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄,實為掩蓋其沒有使用固*蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院后,經人民醫院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態,最終導致肺出血死亡。這一損害結果,完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛生局

申請人:

年月日

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