申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(加蓋公章)(或個(gè)人姓名)
受傷害職工:張xx
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址:常州市xx路xx號(hào)
郵政編碼:2130xx
聯(lián)系電話:xxxx
聯(lián)系人:王xx
填表日期:20**年**月**日
職工姓名:張xx
性別:男
出生年月日:19**年**月**日
身份證號(hào)碼:3204xxx
工作單位:常州市xx房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司
聯(lián)系電話:填寫職工個(gè)人聯(lián)系電話或手機(jī)、小靈通號(hào)碼
職業(yè)、工種或工作崗位:業(yè)務(wù)員
參加工作時(shí)間:19**年**月**日
申請(qǐng)工傷或視同工傷:工傷
事故時(shí)間:20**年**月**日**時(shí)**分
診斷時(shí)間:20**年**月**日
傷害部位或疾病名稱:右手前臂骨折
接觸職業(yè)病危害時(shí)間:
接觸職業(yè)病危害崗位:
職業(yè)病名稱:
家庭詳細(xì)地址:常州市?xx?新村?x?幢?x?單元?x?號(hào)
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):
2004年1月9日張xx?從家里(?xx?新村?x?幢?x?單元?x?號(hào))騎自行車到單位(xxxx?路xx號(hào))上班(上班時(shí)間為9時(shí)),8點(diǎn)20分行至南大街**書(shū)店門口時(shí),被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒?,后被120救護(hù)車送往常州市**醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折,現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù),尚未痊愈,仍在住院治療。
本單位于19xx年x月參加工傷保險(xiǎn),張xx于xxxx?年x月參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。
診斷結(jié)論:右手前臂骨折
受傷害職工或親屬意見(jiàn):
我(張xx?)xxxx年x月來(lái)常州市xx房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司工作。20**年**月**日**時(shí)**分在上班途中發(fā)生交通事故。
單位申報(bào)情況屬實(shí),本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
簽字?張xx
20**年**月**日
以上內(nèi)容就是相關(guān)的回答,工傷認(rèn)定的申請(qǐng)書(shū)上要求寫明白具體的事件由來(lái),還有公司一些信息日期等等,要是有了工傷等級(jí)的那么賠償?shù)馁M(fèi)用還會(huì)高一些而且還有停工留薪期。如果您還有其他法律問(wèn)題的可以咨詢律霸網(wǎng)相關(guān)律師。
該內(nèi)容對(duì)我有幫助 贊一個(gè)
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