1、 工傷鑒定申請

工傷鑒定模型申請

申請人：××××性別×××年××月××出生日期、國籍××居住××××市××××街道、身份證號：××××是××公司員工。聯系電話：×××××。

被申請人：×××公司，地址：×××××××公司

職務：

請求：請求依法認定申請人××（（時間）工傷是工傷

申請人是公司的×××員工，在××××年××崗位上簽訂勞動合同（建立勞動關系）。停留××年××月××日工作時間，在××地點發生××工傷事故，造成申請人××嚴重零部件傷害。申請人受傷后××市××醫院治療，診斷為××，現住院××個月，醫療費用××元

根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定，本人特此向勞工部申請調查并核實申請人的受傷情況，并依法認定本人的傷害為工傷

誠懇

縣（市）勞動和社會保障局

附件：相關證據材料

申請人（簽名）：×××

××××年××月××日

2.應支付哪些問題填寫工傷鑒定申請表時應注意的事項

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體整齊、清晰，無涂改

2.如果申請人是雇主或工會組織，在姓名上加蓋公章。事業單位員工填寫職業類別，企業員工填寫工作（或工種）類別。4.在傷害部分一欄中填寫傷害的具體部分。5.在診斷時間一欄中，職業病按職業病診斷時間填寫；受傷或死亡按初次診斷時間填寫

6.職業病名稱按職業病診斷證書或職業病診斷鑒定書填寫，職業病危害暴露時間按實際暴露時間填寫。如果不是職業病，請不要填寫。簡要說明受傷情況，包括事故發生的時間和地點、當時進行的工作、受傷原因、受傷部位和程度?；加新殬I病的患者應寫下單位、有害操作、，開始和結束時間及診斷結果

在下列情況下，應提供相關證明材料：

（1）如果因履行工作職責而受到暴力傷害，機動車事故造成傷亡事故，擬認定工傷的，應當提交公安機關或者人民法院的判決書或者其他有效證明，提交公安、交通管理部門出具的責任認定書或其他有效證件

（3）如因工負傷，提交公安部門的證件或其他證件；事故下落不明的，應當確定因工死亡，并將宣告死亡的結論提交人民法院。

（4）在工作時間和崗位內48小時內發生疾病猝死或者搶救無效的，為維護國家利益和公共利益，在救援和救災等活動中受傷的人員，應提交醫療機構的救援和死亡證明，對于因戰爭或工傷致殘的復員士兵，如果舊傷再次發生，應按照法律法規提交有效證明，因特殊情況不能提供相關證明材料的，提交《革命傷殘軍人證明》和《醫療機構舊傷復發診斷證明》

，應書面說明情況

8.受傷員工或親屬的意見欄應注明他們是否同意申請工傷認定，以及上述內容是否真實，否則將追究相關人員的法律責任

9.在用人單位意見欄中，用人單位應簽署是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，法定代表人簽字并加蓋用人單位公章

10.勞動和社會保障行政部門填寫審查材料和驗收意見欄，是否接受的意見

以上是小編為您編寫的《工傷鑒定申請表》的全部內容。另外，小編還介紹了您在填寫工傷鑒定申請表時需要注意的問題。我希望它能幫助你。如果您還有其他不懂的地方，我們也歡迎您上網咨詢。我們擁有最專業的律師為您提供法律幫助，維護您的合法權益