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寧波
工傷認定申請表
）申請表（型號
）
申請人：
受傷員工：
申請人和受傷員工：
填寫日期：月、月、日，
，員工姓名，
，出生日期，出生日期，
，
身份證號碼，
<，聯系電話，家庭住址，郵政編碼單位、工作單位、電話號碼單位地址
郵政編碼
職業，工種或崗位
工作時間
事故時間地點及主要原因
診斷時間
受傷部位
職業病名稱
接觸職業病
危險崗位
接觸職業病
危險時間
受傷過程簡述（可附）
申請項目：
申請人簽字：
年日
用人單位意見：
操作人員簽字
（公章）
年日
審核資料及社保經辦部門受理意見
經辦人簽字：
年度日期
經辦人簽字：
（公章）
年度日期
備注：
填寫說明：
1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰
2。申請人為用人單位的，應當在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時間一欄，按職業病診斷時間填寫職業病患者；如有傷亡，應按初步診斷時間填寫
事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應填寫單位、危害作業、起止時間、診斷結果。申請工傷認定時，應當提交受傷職工的身份證；職工受傷時醫療機構出具的第一份診斷證明，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明（或者職業病診斷鑒定證明）；有下列情形之一的，勞動者受傷或者被診斷患有職業病時，與用人單位簽訂的勞動合同或者勞動人事關系的其他證據，應分別提交相應的證據：（1）員工死亡時，應提交死亡證明
（2）在工作時間和工作場所，因執行職務遭受暴力或者其他事故傷害的，應當提交公安部門的證明或者其他有關證明。
（3）因工負傷或者因事故下落不明的，非本人主要責任的交通事故或者上下班途中發生城市軌道交通、客運輪渡、火車事故造成傷害的，應當提交公安部門或者有關部門的證明，疾病猝死或者搶救無效，應當在48小時內提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門的證明，在搶險救災等維護國家利益和社會公共利益的活動中受傷的，應當提交醫療機構的搶救證明，退伍軍人因戰爭或者因公致殘，舊傷復發的，應當提交民政部門或者其他有關部門的證明，革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書提交
7。在申請事項一欄中，應當注明受傷職工或者其近親屬、工會組織應當申請工傷認定并簽名。用人單位意見欄中，用人單位是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，經辦人應當簽名并加蓋用人單位公章。社會保險行政部門應當填寫是否受理的補充材料或者意見。本表格一式兩份，社保經辦部門一份，申請人一份注：職工及其近親屬申請工傷認定，無需在單位意見欄經辦人上簽名或加蓋公章，以上均為本單位匯總的信息律霸.com編輯。我相信你看完后會明白的。希望以上信息能幫助您解決實際問題。如有其他問題，請致電律霸熱線。我們有專業的律師在線為您解答
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