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寧波
如何填寫非法用工單位職工勞動能力鑒定申請表
來源:
律霸小編整理
·
2021-05-14
·
1083人看過
填寫時間：
日期姓名
姓名
姓氏
男性身份證號
地址
*************市****村****村聯系電話
受傷地點
右手拇指
受傷時間、年份、單位名稱、市場名稱*************操作員姓名，單位地址******鎮**村
聯系電話
非法用工單位類型
(√) 無營業執照或者未依法登記備案的；（）其他：
（）依法被吊銷營業執照或者被吊銷登記備案的
工作經歷、傷害過程和診療情況
12月31日17:15左右，我當時是在北京市城關村的工廠車間里操作機床的本人勞動能力鑒定請市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷和職業病致殘程度鑒定標準》（GB/t16180-1996）進行鑒定能力
傷者簽名：年月日
調解部門意見
根據《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照國家《工傷和職業病致殘程度鑒定標準》（GB/t16180-1996）對殘疾人勞動能力水平進行鑒定。村勞動站在調解前需要對非法用工單位傷亡賠償水平進行評估的，村勞動站應當在“調解部門意見”欄加蓋印章，由申請人提交社保局蓋章，出具評估介紹信；社保局對違法用人單位責令賠償前需要進行等級評定的，在“社保部門意見”一欄蓋章后直接出具介紹信。在確認傷者身份時，應將介紹信、本表、身份證、相關診斷證明、體檢結果復印件（原件備查）、2張3R彩色傷者照片提交醫療鑒定機構
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