工傷能力鑒定申請表
市(區(qū)、縣)(年)勞健號(hào)
身份證申請人信息姓名:性別:年齡:最近一寸免冠彩色照片
身份證類型:1。居民身份證□ 2其他□ 證書編號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□< / 聯(lián)系電話:(手機(jī))(固定電話)聯(lián)系地址:郵政編碼:□□□□□□□□□□ < / 工傷認(rèn)定號(hào):
工傷證明號(hào):
受傷部位或職業(yè)病名稱:
用人單位名稱:
聯(lián)系地址:
郵政編碼:□□□□□□□ < / 聯(lián)系人:電話:(移動(dòng)電話)(固定電話)
確認(rèn)申請身份原因:
1。工傷傷殘評估□ < / P>
2p>1。申請人簡介□ 社會(huì)評價(jià)機(jī)構(gòu):
1。傷者的鑒定□ P>1。傷者的鑒定□ P>3。傷者的鑒定□ P1。傷者的鑒定□ P>3。傷者的鑒定□ p
1。傷者的鑒定□ P>3。傷者的鑒定□ p現(xiàn)狀:
注意事項(xiàng):
I.申請工傷勞動(dòng)能力鑒定,應(yīng)提交下列材料:
(一)北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表
(二)工傷認(rèn)定決定書正本和副本
(三)有效的醫(yī)療診斷證明,并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)印檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病案資料
(4)居民身份證或其他有效身份證明的原件和復(fù)印件
(五)申請重新鑒定的,(六)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求的其他材料。請勾選√ 在里面□ 身份證類型、申請鑒定理由、申請鑒定類型、申請主體等欄
III.申請鑒定人個(gè)人意見欄應(yīng)注明是否同意申請勞動(dòng)能力鑒定,填寫的內(nèi)容是否真實(shí),并由本人簽字。因身體原因不能簽字的,由其近親屬代簽的,應(yīng)當(dāng)注明簽字人與申請鑒定人的親屬關(guān)系,并提供親屬關(guān)系證明。
IV.用人單位意見欄應(yīng)當(dāng)注明是否同意勞動(dòng)能力鑒定,表中填寫的內(nèi)容是否真實(shí),并加蓋用人單位公章
v.請用鋼筆或簽字筆填寫,字跡工整
以上是魯巴編輯總結(jié)的《工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表》的相關(guān)法律知識(shí)。通用域名格式。從上面可以看出:工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表必須包括您的身份信息、工傷確認(rèn)決定編號(hào)、工傷證書編號(hào)、受傷部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息、用人單位名稱、聯(lián)系地址、申報(bào)項(xiàng)目、,申請?jiān)u審的原因及其他相關(guān)信息
希望以上內(nèi)容能對您有所幫助。如果您還有任何問題,歡迎在線咨詢律師關(guān)于luba的信息。com,我們將及時(shí)回答您的問題
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