工傷能力鑒定申請表樣本是什么

工傷能力鑒定申請表

市（區(qū)、縣）（年）勞健號(hào)

身份證申請人信息姓名：性別：年齡：最近一寸免冠彩色照片

身份證類型：1。居民身份證□ 2其他□ 證書編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□< / 聯(lián)系電話：（手機(jī)）（固定電話）聯(lián)系地址：郵政編碼：□□□□□□□□□□ < / 工傷認(rèn)定號(hào)：

工傷證明號(hào)：

受傷部位或職業(yè)病名稱：

用人單位名稱：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：□□□□□□□ < / 聯(lián)系人：電話：（移動(dòng)電話）（固定電話）

確認(rèn)申請身份原因：

1。工傷傷殘評估□ < / P>

2p>1。申請人簡介□ 社會(huì)評價(jià)機(jī)構(gòu)：

1。傷者的鑒定□ P>3。傷者的鑒定□ p

1。傷者的鑒定□ P>3。傷者的鑒定□ p現(xiàn)狀：

注意事項(xiàng)：

I.申請工傷勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)提交下列材料：

（一）北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表

（二）工傷認(rèn)定決定書正本和副本

（三）有效的醫(yī)療診斷證明，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)印檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病案資料

（4）居民身份證或其他有效身份證明的原件和復(fù)印件

（五）申請重新鑒定的，（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求的其他材料。請勾選√ 在里面□ 身份證類型、申請鑒定理由、申請鑒定類型、申請主體等欄

III.申請鑒定人個(gè)人意見欄應(yīng)注明是否同意申請勞動(dòng)能力鑒定，填寫的內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。因身體原因不能簽字的，由其近親屬代簽的，應(yīng)當(dāng)注明簽字人與申請鑒定人的親屬關(guān)系，并提供親屬關(guān)系證明。

IV.用人單位意見欄應(yīng)當(dāng)注明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，表中填寫的內(nèi)容是否真實(shí)，并加蓋用人單位公章

v.請用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整

以上是魯巴編輯總結(jié)的《工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表》的相關(guān)法律知識(shí)。通用域名格式。從上面可以看出：工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表必須包括您的身份信息、工傷確認(rèn)決定編號(hào)、工傷證書編號(hào)、受傷部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息、用人單位名稱、聯(lián)系地址、申報(bào)項(xiàng)目、，申請?jiān)u審的原因及其他相關(guān)信息

希望以上內(nèi)容能對您有所幫助。如果您還有任何問題，歡迎在線咨詢律師關(guān)于luba的信息。com，我們將及時(shí)回答您的問題