1、 工傷鑒定申請(qǐng)

工傷鑒定示范申請(qǐng)

申請(qǐng)人：××××性別××年××月××出生日期，國(guó)籍××居住××××市×××街，身份證號(hào)：××××是××公司員工。聯(lián)系電話：×××××

被申請(qǐng)人：×××公司，地址：×××××

：××××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法請(qǐng)求承認(rèn)申請(qǐng)人××（時(shí)間）工傷

事實(shí)和原因：

申請(qǐng)人是該公司的××員工，在××××年××崗位上簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）。停留××年××月××日工作時(shí)間，在××地點(diǎn)發(fā)生××工傷事故，造成申請(qǐng)人××重傷的零部件。申請(qǐng)人受傷后××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)住院××個(gè)月，醫(yī)療費(fèi)用××元

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷認(rèn)定辦法》的規(guī)定，本人特此向勞工部申請(qǐng)調(diào)查并核實(shí)申請(qǐng)人的受傷情況，并依法認(rèn)定本人的傷害為工傷

真誠(chéng)

縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附件：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人（簽名）：××

<。填寫工傷鑒定申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)注意哪些問題

1用筆或簽字筆填寫，字體應(yīng)整齊、清晰，不得涂改

2。如果申請(qǐng)人是雇主或工會(huì)組織，則應(yīng)在其名稱上加蓋公章。事業(yè)單位員工填寫職業(yè)類別，企業(yè)員工填寫崗位（或工種）類別

4。在傷害部分一欄中填寫傷害的具體部分。在診斷時(shí)間欄中，按照職業(yè)病診斷時(shí)間填寫職業(yè)病；受傷或死亡時(shí)，應(yīng)按初次診斷時(shí)間填寫

6。職業(yè)病名稱按《職業(yè)病診斷證書》或《職業(yè)病診斷書》填寫，職業(yè)病危害暴露時(shí)間按實(shí)際暴露時(shí)間填寫。如果不是職業(yè)病，請(qǐng)不要填寫。職業(yè)病患者應(yīng)在簡(jiǎn)要描述受傷情況、事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)從事的工作、受傷的原因、受傷的部位和程度后，寫下從事何種有害工作的單位、開始和結(jié)束時(shí)間以及診斷結(jié)果。在下列情況下，應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（1）因執(zhí)行工作職責(zé)造成暴力傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安機(jī)關(guān)或者人民法院的判決書或者其他有效證明。

（2）因機(jī)動(dòng)車事故造成人身傷亡事故，擬認(rèn)定工傷的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證件

（3）因工負(fù)傷的，提交公安部門的證件或其他證件；事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定因工死亡，并將宣告死亡的結(jié)論提交人民法院。

（4）在工作時(shí)間和崗位內(nèi)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生疾病猝死或者搶救無(wú)效的，為維護(hù)國(guó)家利益和公共利益，在救援、救災(zāi)等活動(dòng)中受傷的人員，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救死亡證明，退伍軍人和因戰(zhàn)爭(zhēng)或工傷致殘的退伍軍人，如果再次發(fā)生舊傷，應(yīng)按照法律法規(guī)提交有效證明，提交革命傷殘軍人證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)舊傷復(fù)發(fā)診斷證明

因特殊情況不能提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)當(dāng)書面說明

8。受傷員工或親屬的意見欄應(yīng)注明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以及上述內(nèi)容是否屬實(shí)。否則將追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。在用人單位意見欄中，用人單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，填寫的信息是否真實(shí)，法定代表人應(yīng)簽署并加蓋用人單位公章。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)在檢查資料和驗(yàn)收意見欄中填寫補(bǔ)正信息和驗(yàn)收意見

以上是小編為您編制的工傷鑒定申請(qǐng)表的全部?jī)?nèi)容。此外，小編還介紹了您在填寫工傷鑒定申請(qǐng)表時(shí)需要注意的問題。我希望它能幫助你。如果您還有其他不明白的地方，我們也歡迎您上網(wǎng)咨詢。我們有最專業(yè)的律師為您提供法律幫助，維護(hù)您的合法權(quán)益