[案情]

2003年12月中旬，曾某及妻夏某與某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員胡某等人一起吃飯時(shí)，曾向胡提出原來投保的人身意外傷害險(xiǎn)已經(jīng)到期，想重新投保，并當(dāng)即交給胡300元現(xiàn)金。飯后胡某到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取了三份人身意外傷害綜合保險(xiǎn)的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險(xiǎn)單的簽單日期為 2003年12月21日，每份保費(fèi)100元，保額30000元。該保險(xiǎn)條款第十三條“釋義”中就意外傷害明確為：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，第四條“責(zé)任免除”中規(guī)定了十三種情形造成發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。辦好投保手續(xù)后胡某電話通知曾某來領(lǐng)保單，曾某稱正在外地出差過幾天來領(lǐng)。12月26日晚，曾某被人發(fā)現(xiàn)在辦公室內(nèi)死亡。公安局法醫(yī)經(jīng)過對尸體外表檢查排除他殺，在征求家屬意見是否需要做尸檢時(shí)，曾某妻子夏某出具書面報(bào)告認(rèn)為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時(shí)，發(fā)現(xiàn)曾某2002年投保的人身意外傷害保險(xiǎn)單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險(xiǎn)單。隨后，曾某的弟弟口頭向保險(xiǎn)公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請。此后夏某在派出所申報(bào)曾某死亡銷戶時(shí)，死亡登記表上登記的死亡原因?yàn)椴」省?004年1月15日，夏某書面申請理賠，4月20日，保險(xiǎn)公司以夏某未提供曾某死亡原因證據(jù)材料為由拒絕理賠。

[裁判要點(diǎn)]

一審審理過程及裁判理由

2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金90000元。并提交了關(guān)于保險(xiǎn)合同成立、被保險(xiǎn)人死亡且遺體已火化、原告與被保險(xiǎn)人的身份關(guān)系及被告拒絕理賠等事實(shí)的證據(jù)。而被告答辯稱，因原告方未提供被保險(xiǎn)人曾某意外死亡的有效證據(jù)，根據(jù)有關(guān)保險(xiǎn)條款，被告可拒付保險(xiǎn)金。要求駁回原告的訴訟請求。

一審經(jīng)過公開開庭審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)金應(yīng)由曾某的法定繼承人享有。曾某死亡后，因未對其尸體做尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查清，但該結(jié)果并非原告得知曾某投保的事實(shí)后故意造成的，原告對此不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因被告未能舉證證明就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款在曾某投保時(shí)向其履行了明確說明義務(wù)，致免責(zé)條款無效，故被告拒付保險(xiǎn)金沒有理由，原告的訴訟請求應(yīng)該支持，遂判決被告保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金90000元。

二審審理過程及裁判理由

一審宣判后，被告保險(xiǎn)公司不服，提出上訴，理由為：一、證據(jù)滅失的責(zé)任和后果應(yīng)由被上訴人承擔(dān)。二、被上訴人以病故向派出所申報(bào)注銷戶口。三、上訴人以被上訴人未提供意外傷害證據(jù)而拒賠，不涉及責(zé)任免除。

被上訴人則辯稱：一、被上訴人是在不知曾某投保，且經(jīng)公安機(jī)關(guān)同意的情況下作出不予尸檢的決定。二、上訴人推定曾某系非意外傷害死亡，沒有根據(jù)。

二審?fù)徶校显V人保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員胡某出庭證實(shí)其就人身意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)條款向曾某作了明確說明，曾某以前投保過該險(xiǎn)種，知道該保險(xiǎn)條款的內(nèi)容。

二審經(jīng)過公開開庭審理認(rèn)為，曾某在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員通知其領(lǐng)取保單后未及時(shí)領(lǐng)取，致使其生前未能拿到保單，責(zé)任應(yīng)由曾某自負(fù)。被上訴人明知曾某交納了人身意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)，在曾某死亡后，卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導(dǎo)致死亡原因無法查清的責(zé)任和后果應(yīng)由原告承擔(dān)。現(xiàn)被上訴人以曾某系意外傷害死亡向被告申請理賠，被上訴人應(yīng)對曾某的死因承擔(dān)舉證責(zé)任。雖然上訴人提供了公安機(jī)關(guān)出具的證明，以證實(shí)曾某因意外死亡銷戶，但事后該公安機(jī)關(guān)又出具了“因意外死亡”純屬工作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據(jù)使用。被上訴人以曾某系意外傷害死亡要求上訴人支付保險(xiǎn)金，沒有依據(jù)，因此其訴訟請求不能支持。至于免責(zé)條款，由于曾某是續(xù)保，可見其作為投保人對包括責(zé)任免除條款在內(nèi)的保險(xiǎn)條款的內(nèi)容是清楚明確的，且保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員亦履行了明確說明義務(wù)，原審法院以免責(zé)條款無效為由判決上訴人承擔(dān)責(zé)任不妥。因此判決撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

[點(diǎn)評]

本案一、二審裁判結(jié)果截然相反。筆者認(rèn)同一審裁判結(jié)果。主要理由如下：

本案的爭議焦點(diǎn)有兩個(gè)，一是原告是否應(yīng)該承擔(dān)曾某死亡原因的舉證責(zé)任，二是免責(zé)條款是否發(fā)生效力。

要解決第一個(gè)爭議焦點(diǎn)，原告是否應(yīng)該承擔(dān)曾某死亡原因的舉證責(zé)任，首先應(yīng)該明了保險(xiǎn)賠償中的舉證責(zé)任，確定受益人與保險(xiǎn)人之間的責(zé)任分配。本案中，由于原、被告雙方對于保險(xiǎn)合同的成立、被保險(xiǎn)人已死亡及原告與被保險(xiǎn)人之間的身份關(guān)系沒有爭議，因此在此筆者主要分析確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等證據(jù)的舉證責(zé)任分配。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。”這便是通常說的誰主張誰舉證的要求。從這點(diǎn)看，與保險(xiǎn)法的規(guī)定并不沖突。但保險(xiǎn)法作為民商法的特殊法，有其自身的獨(dú)特之處，在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應(yīng)注意的是保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任的表述方法。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)慣例一般認(rèn)為，如果保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任采用“一切險(xiǎn)減去除外責(zé)任”方式，而且不保事項(xiàng)很明確，即承保列明除外責(zé)任的一切意外的損失，則被保險(xiǎn)人只須初步證明其損失屬于某種意外即可，勿需證明具體是由什么風(fēng)險(xiǎn)引致。如果保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任采用的是“列明風(fēng)險(xiǎn)”方式，同時(shí)列明除外責(zé)任，在保險(xiǎn)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人須首先證明其遭受的損失屬于某項(xiàng)列明風(fēng)險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人完成初步舉證后，保險(xiǎn)人必須通過舉證證明該項(xiàng)損失屬于某項(xiàng)除外責(zé)任來拒賠。本案訴爭的保險(xiǎn)合同為人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)條款中將意外傷害界定為：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。應(yīng)該說，這一界定是對意外傷害所出概括性的解釋，但還是比較抽象、籠統(tǒng)，保險(xiǎn)條款中沒有也不可能將所有意外傷害的情形一一列舉，而保險(xiǎn)條款的第四條“責(zé)任免除”規(guī)定的不保事項(xiàng)非常明確。在該條款中規(guī)定了保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形，包括投保人、受益人的故意殺害、傷害，被保險(xiǎn)人犯罪，被保險(xiǎn)人自殺、自傷、醉酒、吸毒，疾病造成，被保險(xiǎn)人從事高危作業(yè)或高危運(yùn)動，及戰(zhàn)爭、暴亂、核爆炸等不可預(yù)見災(zāi)難，多達(dá)十三種。筆者認(rèn)為，該人身意外傷害綜合險(xiǎn)實(shí)際采用的是“一切險(xiǎn)減去除外責(zé)任”方式，因此受益人只須初步證明保險(xiǎn)事故屬于意外，而無須證明究竟是哪一種意外情形。保險(xiǎn)人若認(rèn)為不負(fù)賠付責(zé)任，則保險(xiǎn)人應(yīng)舉證證明保險(xiǎn)事故屬于除外責(zé)任確定的情形。

《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。” 保險(xiǎn)法的規(guī)定正是將民事訴訟程序中的規(guī)則運(yùn)用于保險(xiǎn)賠償?shù)囊环N表現(xiàn)。雖然舉證責(zé)任的第一任務(wù)仍由請求方完成，即被保險(xiǎn)人或受益人完成。但其規(guī)定了一個(gè)限度，即“其所能提供的”。這正是考慮到了被保險(xiǎn)方可能遇到的舉證方面的種種困難。我們注意到保險(xiǎn)法第23條只規(guī)定：保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。但對于保險(xiǎn)人所要求的證明和資料無法提供的情況應(yīng)如何處理沒有規(guī)定，換句話說，就是對受益人窮盡其所能仍然無法完成的舉證部分如何處理沒有規(guī)定。筆者認(rèn)為，在這種情況下首先要考慮被保險(xiǎn)人無法取得相關(guān)證據(jù)的原因是主觀的還是客觀的。如果是因受益人主觀原因造成的，那么受益人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，如果確因客觀原因所致，則法官需要做的就包括以下兩點(diǎn)：一種是能否就無法證明的事實(shí)的舉證義務(wù)再一次依其自己的判斷在被保險(xiǎn)方與保險(xiǎn)方進(jìn)行二次分配；另一種是如果雙方確實(shí)均無法舉出進(jìn)一步證據(jù)的情況下，如何就現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行判斷。在本案中，原告雖在曾某交給胡某300元保費(fèi)時(shí)在場，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有也不可能立即簽發(fā)保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同并未成立，且交錢時(shí)間與曾某死亡時(shí)間僅相隔數(shù)天，曾某所留遺物中又未見保單，故不能據(jù)此認(rèn)定原告就應(yīng)當(dāng)知道曾某已投保成功的事實(shí)。原告并非在明知曾某投保的情況下故意不做尸檢，況且在公安機(jī)關(guān)已經(jīng)排除他殺的情況下原告不再要求做尸檢也不違反一般常理。因此原告主觀上沒有過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)死因無法查明的后果。

下面我們再來看一個(gè)與本案十分相似的案例：被保險(xiǎn)人齊某1999年8月投保旅游人身意外傷害保險(xiǎn)，1999年9月在香港因傷住院，搶救無效而死。齊某是意外、自殺還是他殺，出險(xiǎn)原因不明。受益人以齊某系意外死亡為由向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司拒付，理由之一是“齊某之死是否屬于意外，沒有有效的法律證明文件。”該案經(jīng)二審判決，保險(xiǎn)公司敗訴，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。這一案例是保險(xiǎn)糾紛中非常有代表意義的案例。讓我們分析一下審理此案法官的自由心證過程：保險(xiǎn)受益方已盡其所能證明了保險(xiǎn)事故的性質(zhì)，原因無法證明。其已完成舉證責(zé)任。關(guān)于保險(xiǎn)事故原因的舉證責(zé)任由此轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。同時(shí)，保險(xiǎn)人主張是除外責(zé)任，也負(fù)有對其主張負(fù)有舉證的責(zé)任，即證明保險(xiǎn)事故的原因是除外責(zé)任中列明的原因。保險(xiǎn)人無法證明，則其主張不予支持。筆者同意法官的判斷。

綜上，筆者認(rèn)為，在本案中原告已盡其所能提供了其所能提供的所有證據(jù)，已經(jīng)完成了舉證責(zé)任，在被告沒有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人死亡的原因?qū)儆诿庳?zé)條款規(guī)定的情形的情況下，原告的主張應(yīng)該支持。

關(guān)于第二個(gè)爭議焦點(diǎn)免責(zé)條款是否有效，《保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，該條款在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”。由于我國的保險(xiǎn)合同通常采用書面的格式化條款，格式化條款由保險(xiǎn)人一方提出，投保人只能概括地表示接受而與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同。因此保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同過程中處于優(yōu)勢地位，同時(shí)因保險(xiǎn)人有較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可能事先擬訂一些不利于被保險(xiǎn)人的格式條款，為保護(hù)不特定多數(shù)投保人的利益，相關(guān)法律規(guī)定要求保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同條款有說明的義務(wù)，特別是保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人免除責(zé)任條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明。筆者認(rèn)為，本條的立法本意在于強(qiáng)化作為保險(xiǎn)合同中處于強(qiáng)勢一方的保險(xiǎn)人的義務(wù)，從而更好地保護(hù)處于弱勢一方的投保人的利益。《保險(xiǎn)法》第十八條的規(guī)定很明確，即免責(zé)條款是否產(chǎn)生效力，以保險(xiǎn)人是否履行了明確說明義務(wù)為前提，如果作了明確說明則免責(zé)條款產(chǎn)生效力，反之則不產(chǎn)生效力，對投保人沒有約束力。那么如何理解“明確說明”呢？2000年1月21日最高法院法研 [2000] 5號批復(fù)對保險(xiǎn)法第18條規(guī)定的“明確說明”所進(jìn)行的解釋是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。如若發(fā)生糾紛，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對于自己已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，否則要承擔(dān)因其舉證不能的敗訴后果，投保人對此不負(fù)舉證責(zé)任。具體的舉證形式可以有以下幾種：投保人承認(rèn)；保險(xiǎn)人口頭就免責(zé)條款向投保人做“明確說明”的筆錄、音像資料；保險(xiǎn)人向投保人所做的書面的“明確說明”并經(jīng)投保人核對后簽名的書面材料等。

那么在本案中被告是否完成了關(guān)于履行明確說明義務(wù)的舉證責(zé)任呢？顯然沒有。由于投保人已死亡，因此不可能會有投保人承認(rèn)，而被告也沒有提供關(guān)于向投保人明確說明的書證或者是視聽資料，雖然庭審中證人胡某出庭作證證明曾就免責(zé)條款向投保人作了明確說明，但胡某系被告公司的業(yè)務(wù)員，與被告之間存在利害關(guān)系，且曾某已死亡，該證言沒有其他旁證予以佐證，不足以采信。盡管曾某是續(xù)保，對于免責(zé)條款的內(nèi)容可能清楚，但這也僅只是推測。而根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十八條的規(guī)定，保險(xiǎn)人必須履行明確說明義務(wù)，免責(zé)條款才產(chǎn)生效力，那么被告在曾某第一次投保時(shí)是否向其明確說明了呢，顯然被告沒有提供證據(jù)予以證明。因此在本案中被告沒有提供充分證據(jù)證明已履行明確說明義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，在被保險(xiǎn)人死亡的情況下，被告應(yīng)該支付保險(xiǎn)金。

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